东莞市污水治理设施建设工程安全监督登记表.docx

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1、东莞市污水治理设施建设工程平安监督登记表工程名称登记编号登记日期东莞市住房和城乡建设局制1、本表由建设单位填写,提交一式四份原件（建设单位和市镇两级监督机构、建设行政主管部门各1份）。2、填写内容必须工整、准确，假设有更改必须加盖公章或校正章。3、建设、施工、监理单位必须签章，并加盖骑缝章。4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。5、监督登记编号由市安监站统一填写。一、工程概况工程名称工程地点建筑物建筑面积m2-构筑物建筑/占地 面积2 m结构形式结构形式基础类型基础类型结构层数地上层，地下层最大跨度m合同总造价万元设计处理 规模万 m/d基坑（槽） 开挖深度m管网总长度

2、Km（市政工程写）沉井个管径DN DN顶管Km投资性质财政投入口国有资本口集体资本 口民营资本口外商投资口混合经济计划工期年 月至 年 月申报 监督 内容污 水 处 理 设 施 工 程口单体构筑物（口地基与基础 口主体工程 口机械设备安装工程 口电气设备安装工程 口自动控制、仪表安装工程）口管线安装工程（土方工程口主体工程 口附属工程）口分散式处理设施口办公楼 口宿舍楼 口配电间 口其它（地基基础 主体结构 口装饰装修 口建筑屋面 口给水排水 口建筑电气 口智能建筑口通风空调 口建筑节能 口室外设施 口附属建筑及室外环境）（存在不同分部备注：）管 网 工 程口污水管道（口土方工程 口预制管开槽

3、施工主体结构 口管渠（廊）口工作井 口顶管 口盾构 浅埋暗挖 口定向钻 口夯管 口沉管口桥管 口附 属构筑物工程）口道路修复工程口泵站（涉及新增用地）口泵站（不涉及新增用地）一个 口其它附注二、工程责任单位建设单位电子 邮箱勘察单位资质等级资质 证号电子 邮箱设计单位资质等级资质 证号电子 邮箱监理单位资质等级资质 证号电子 邮箱施工单位资质等级资质 证号电子邮箱三、建设单位工地责任人员姓名职务注册乐趣执业资格证书川编号联系 工程类别市政基础设施工程或岗位证书名称工程负责人四、勘察单位工地责任人员姓名职务注册i科域执磔格峥 或岗位证书名称联系 工程负责人五、设计单位工地责任人员姓名职务注册峥雄

4、业掰;各 证书或岗位证书名称联系 工程负责人结构负责人六、监理单位工地责任人员姓名职务注册证例执顿格 证书或岗位证书名称联系 总监理工程师专业监理工程师专业监理工程师专业监理工程师监理员监理员监理员七、施工单位工地责任人员姓名职务注册证掏飒1倍格 证书或岗位证书名称联系 企业技术负责人工程负责人专职平安员专职平安员专职平安员工程技术负责人资料员材料员八、登记资料:（一）危险性较大分局部项工程清单；注：办理基坑和基础报建证明时不需提交，办理施工许可时须提交。（二）施工合同中约定的平安防护、文明施工措施费用支付计划；注：办理基坑和基础报建证明时不需提交，办理施工许可时须提交。（三）建设、施工、监理

5、单位法定代表人及工程负责人平安生产承诺书；（四）省级住房城乡建设主管部门规定的其他保障平安施工具体措施的资料。我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承当相关责任。建设单位法人代表：签章 工程负责人：建设单位（公章）年 月 日施工单位 签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承当相关责任。法人代表：工程负责人：施工单位（公章）年 月 日监理单位 签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承当相关责任。法人代表：工程负责人：监理单位（公章）年 月 日监督机构 意见经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程平安监督登记有关规定，同 意建设单位申请的在我站监督登记。该工程监督登记号为：监督机构（盖章）年 月 日注：监督登记纳入施工许可事项并联审批，东莞市建设工程平安监督登记表收件后转平安 监督机构审查；资料符合要求的，予以登记并加盖监督机构公章。其它1、监督机构自签署日起至签发终止施工平安监督告知书之日止，受建设行政主管部门 委托，对该工程实施监督抽查。参与该工程建设活动的建设、勘察、设计、施工、监理等 单位须接受监督机构的监督。2、监督机构联系方式：东莞市建设工程平安监督站办理施工平安监督手续的工程填写：地址：东莞市东城区莞龙路下桥段79号市住建局大院交易中心大楼五楼邮政编码：523112联系人及 ：东莞市建设工程平安监督站综合室，076922981323