工伤一次性补偿协议书合同(模板).docx

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1、合同编号:年补偿字第号一次性补偿协议书甲方：统一社会信用代码/身份证号码：地址：联系人：联系 ：乙方：身份证号码：住址：联系 ：鉴于:1 .乙方为甲方雇工，自一年月日起，于甲方的 工程（以下简称“工程”）杂工班作业。2 .年月一日,乙方在工程工地 作业中，发生 意外事故，造成。一年月日，乙方经过住院治疗恢复后已出院。3 .年月日，省市人民医院法医鉴定中心出具司法鉴定意 见书认定乙方的 损伤为一级伤残。4 .年一月日，甲方为其工程，已向 保险公司投保“ 省建筑施工行业平安生产责任保险”（以下简称保险”）O第1页共3页在分清各方事故责任基础上，本着公平合理、平等自愿、友好协商的原那么，甲、乙双方就

2、乙方伤意外事故的人身损害补偿等相关事宜达成一致,特此订立本协议，以资共同遵照执行。第一条医疗费用报销1.1 乙方于年月日至一年一月一日期间住院治疗的医疗费用 共计人民币 元（）,该款项已由甲方先行垫付。1.2 乙方负责提供相关治疗费用发票等报销凭证，并配合甲方办理平安保险医 疗费用理赔，该医疗费用赔偿款项由平安保险公司直接汇入甲方指定银行账户。第二条工资补偿数额2.1 双方一致确认，截止 本协议签署日，甲方已为乙方正常发放工资至 年 月日，合计 个月（即年一月至一年月），每月工资人民币 元，共计人民币 （） o2.2 鉴于鉴定机构已出具司法鉴定意见书并确认伤残等级、甲方可以据此 为乙方向保险公

3、司申请人身伤残赔偿金、以及该款项完全可以用于合理补偿乙方因 人身伤害事故导致的误工收入减少等相关损失等方面综合考量，双方一致同意，里 方为乙方正常发放工资日期截止至 年月日,之后，甲方不再向乙方支 付任何工资及补偿等款项。第三条人身伤残保险理赔3.1 鉴定机构出具司法鉴定意见书后，乙方积极配合甲方申请平安责任保险的 人身伤残赔偿金;经甲方与保险公司沟通了解，按照保险公司理赔标准，该人身伤 残赔偿金款项（不含医疗费用赔偿金）共计约人民币 万元，具体金额以平安保 险公司实际赔付为准。3.2 前述的人身伤残赔偿金款项由保险公司直接汇入乙方指定银行账户,具体 事项办理及赔付期限以保险公司的赔付意向及权

4、益转让书等相关文件要求实施: 除该保险人身伤残赔偿金之外，甲方对乙方不再承当任何赔偿或补偿责任。第四条 承诺及违约责任4.1 乙方保证向甲方提供身份证件资料包括但不限于身份证及户口簿的真实合 法有效，并保证无条件配合甲方办理保险理赔手续等；如违反本条承诺的，甲方有 权要求乙方赔偿因此给甲方造成的一切经济损失。4.2 .自保险人身伤残赔偿金支付完毕后，乙方保证不再向甲方或工程其他任何第2页共3页 第三方以任何方式主张其他任何权利、不得以任何方式影响工程的施工建设或相关 单位的生产经营，并保证不向任何政府部门举报、投诉、或主张权利。如乙方违反 本条承诺的，违约方应当承当向甲方支付工资补偿款、医疗费

5、及伤残赔偿金总和3 倍的违约金责任，以及赔偿因此给甲方造成的一切经济损失,包括甲方因追究乙方 违约责任而发生的诉讼费、律师费等合理支出。4.3 甲乙双方一致确认，本协议约定内容为甲乙双方真实意思表达，甲乙双方 均为意识清楚、表达清晰的完全民事行为能力人，对本协议约定条款及相关责任均 已了解，并且明白违反本协议约定承诺所产生的法律后果，乙方对本协议处理结果 均完全满意。4.4 甲乙双方一致确认，本协议为一次性终结处理协议,乙方应以此为断，全 面切实履行本协议约定，不得再以任何理由纠缠甲方；以及乙方今后身体或精神出 现任何问题均与甲方无关。第五条其他5.1本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效。5. 2本协议一式2份，甲乙双方各执1份，均具有同等法律效力。5.3与履行本协议有关的医院诊断病历、鉴定意见书、保险理赔资料等文件均 作为本协议附件,均与本协议具有同等法律效力。（本页以下无正文）甲方（签章）：授权代表（签字）：签署日期： 年 月 日乙方（签字并按手印）：签署日期： 年 月 日第3页共3页