广东省定点零售药店申请表、资料、评估表、工作纪律.docx

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1、附件：1.广东省定点零售药店申请表.广东省新增定点零售药店申请资料说明2 .广东省定点零售药店受理回执书.配合评估材料清单3 .广东省定点零售药店申请材料补齐补正通知书.广东省定点零售药店不予受理回执书4 .医疗保险新增定点零售药店评估表.广东省新增定点零售药店申请工作纪律5 .广东省新增定点零售药店现场核查意见反应表.广东省新增定点零售药店评估不合格告知书n.广东省定点零售药店变更申请表.广东省定点零售药店协议状态变更申请表附件8广东省新增定点零售药店现场核查意见反应表单位名称单位地址被核查单位 负责人姓名被核查单位 联系 核查时间核查小组人 数和成员是否按照检查 纪律开展现场 核查对现场核

2、查 组执行核查 工作纪律情 况的意见一、执行监督检查纪律情况：是否遵守现场核查工作纪律；（）如果违反现场核查工作纪律，是违反第（）条；二、其他情况：对现场核查 工作的意见 和建议被核查单位负责人签名（盖章）：年 月 日备注：请被核查单位按照我中心新增定点医药机构现场核查工作纪律对工作人员进行监督，并请填 写现场核查工作意见反应表。附件9广东省医疗保障新增定点零售药店评估表零售药店名称药店类型口连锁直营口连锁加盟口单体药店零售药店地址经营非医疔用品是口 含口口现场核查书面核查联系人联系序号评估工程及要求评估方法1药品经营许可证止、副本是否在有效期内查看证照是口否口2营业执照正、副本是否在有效期内

3、查看证照是口否口3法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证是否在有效期内查看证件是口否口4是否有与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度查阅资料是口否口5执业药师或药学技术人员是否具有资格证、注册证及劳动合同、职工医保 参保证明查阅资料是口否口6是否配备医保专（兼）职管理人员并签订劳动合同、职工医保参保证明查阅资料是口否口7经营药品是否使用医保药品标识书面或现场 查看是口否口8与医保有关的信息系统相关材料现场杳看、系统验收详见系统评估报告9其他医疗保障部门相关文件规定的材料是口否口存在问 题反应 （晒写）零售药店负责人签名：年 月日零售药店意见以上检查结果情况属实。零售药店负责人签名（盖章）

4、：年 月日评估小组确认评估小组成员：年 月日备注：1.符合的勾选“是“，不符合的勾选“否汽并将不符合情况在存在问题反应一栏汇总填写;2 .必须评估工程如有一项为，否”，那么评估不合格；3 .评估表如有涂改，须在涂改处由零售药店负责人及现场检查人员共同签字确认。附件10广东省新增定点零售药店评彳古不合格告知书签收人：经办机构（盖章）:联系 :联系 :签收日期:经办日期:告知书编号（受理号）机构名称办理事项售药店申请定点协议管理评估结果不合格。不合格理由经评估，不符合广东省医疗机构/零售药店医疗保障定点管理暂 行方法第条第款的有关规定。整改建议1.2.3.查询方式 ：备注1 .本告知书一式两份，一

5、份送达申请机构，一份由经办机构留存；2 .申请单位如有疑问，可通过医保分中心进行查询；3 .自本次评估结果送达起，整改3个月后可再次申请评估；再次 评估仍不合格的，1年内不得再次申请。附件11广东省定点零售药店变更申请表药店名称所在区县地址邮政编码法定代表 人身份证号联系 企业负责 人身份证号联系 注册类型经营方式统一社会信用代 码药品经营 许可证号许可证有效 期至年月日经营非医疗用品经营范围医保药品标识人员构成类别总人数专职兼职药师营业员合计申请信息变 更内容变更工程原信息变更后信息申 请 承 诺本店自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请XX市 医疗保障定点零售药店信息变更，并郑重承

6、诺：本店不存在零售药店医疗保障定点管理暂行方法广东省零售 药店医疗保障定点管理暂行方法等法律、法规、规章及上级文件有关 规定的不予受理定点变更申请的情形，且所提交资料全部真实有效， 如有虚假成分，愿意承当一切相应的法律责任；法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：实际控制人（签名）：（申请单位盖章）年月日附件12广东省定点零售药店协议状态变更申请表药店名称所在区地址邮政编码法定代表人身份证号联系 企业负责人身份证号联系 注册类型经营方式统一社会信用代码药品经营 许可证号许可证有效 期至年 月日经营非医疗用品经营范围医保药品标识人员构成类别总人数专职兼职药师营业员合计申请事项中止医保协议口解除医

7、保协议口不再续签医保协议口申请理由申 请 承 诺本店自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请XX市医 疗保障定点零售药店协议解除，暂停时间始，并郑重承诺：本店不存在违反零售药店医疗保障定点管理暂行方法广东省零 售药店医疗保障定点管理暂行方法等法律、法规、规章及上级文件有关 规定的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承当一切 相应的法律责任；法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：实际控制人（签名）：（申请单位盖章）年月日附件1:广东省定点零售药店申请表机构名称所在区机构地址邮政编码经营许可证号码统一社会信用代码 或营业执照注册号机构开户银行机构开户名称机构开户账号法定代表人

8、（企业负责人）联系 身份证号申请业务类型口刷社会保障卡或医保凭证 口其他业务联系人联系 本机构自愿承当基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机构，并承诺不存在 零售药店医疗保障定点管理暂行方法广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办 法等文件有关规定的不予受理定点申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚 假成分，愿意承当一切相应的法律责任；如因本机构原因，零售药店地址等重要信息在 提交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放弃当次申请。法定代表人签名：主要负责人签名：实际控制人签名：（单位盖章）申请日期：年月日附件2广东省新增定点零售药店申请资料说明序号申请资料名称资料有效性判断要点备注1定点零售

9、药店申 请表需法定代表人、企业负责人及实际控制人签 名。连锁CB,需加盖连锁总公司及分店公章。 单体DA、单体DB,均需加盖药店公章。样式 见表单lo收取加盖申请机 构公章的原件2*药品经营许可证 正、副本应在有效期内，有效期开始日期距申请定点 日期至少3个月，盖有市场监督管理部门公 章，含变更记录。收取加盖申请机 构公章的复印件3*营业执照正、副 本应在有效期内，盖有市场监督管理部门公章。收取加盖申请机 构公章的复印件序号申请资料名称资料有效性判断要点备注4*法定代表人、主 要负责人或实际 控制人身份证应在有效期内。法定代表人（经营者、投资人） 的认定方式与续签药店协议相同。收取加盖申请机

10、构公章的复印件5执业药师资格证 或药师证及其劳 动合同证件在有效期内，加盖发证机构公章。劳动 合同应有效期内并有双方签名，并按照规定 在本店或连锁企业参加职工医保，加盖本机 构公章。收取加盖申请机 构公章的复印件6医保专（兼）职 管理人员劳动合 同劳动合同应在有效期内并有双方签名，并按 照规定在本店或连锁企业参加职工医保，加 盖机构公章。收取加盖申请机 构公章的复印件7与医疗保障政策 对应的内部管理 制度和财务制度 文本至少含医保药品管理制度、财务管理制度、 医保人员管理制度、统计信息管理制度和医 保费用结算制度，且符合基本要求。收取加盖申请机 构公章的原件8与医保有关的信 息系统相关材料由各

11、地市根据具体情况制定。收取加盖申请机 构公章的原件9纳入定点后使用 医疗保障基金的 预测性分析报告至少含四个局部内容：1.零售药店基本情 况；2.近3个月运营状况：销售商品（含药 品、医疗器械、保健食品、消毒用品、非 医疗用品等）总量及总费用情况；3.预测分 析纳入定点后医保基金医使用情况；4.医保 基金平安风险防范预案及措施。收取加盖申请机 构公章原件10其他补充材料根据具体情况进行补充说明。收取加盖申请机 构公章的复印件注：标注“叱的材料，如可通过广东省电子证照系统、或政府信息共享平台实时 更新查询或核验的，不需零售药店另行提供。附件3广东省新增定点零售药店受理回执书经办机构（盖章） 联系

12、 :经办日期:回执编号机构名称机构地址办理事项零售药店申请定点协议管理查询方式 ：备注你单位申请已受理，请按配合评估材料清单备齐 相应材料，做好评估准备工作。如未按约定时间配合 完成评估，视为自愿放弃当次申请。评估时间：评估方式：现场评估、书面评估；评估地点：零售药店名称或经办机构地址。（本回执一式两份，一份送达申请机构，一份经办机构留存。） 签收入：联系 ：签收时间：附件4配合评估材料清单（一）申请材料1 .定点零售药店申请表原件（法定代表人、主要负责人及 实际控制人签名并加盖药店公章）；.药品经营许可证正、副本原件及复印件（加盖药店公章）;2 .营业执照正、副本原件及复印件（加盖药店公章）

13、；.法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证原件；3 .与医保有关的信息系统相关材料（加盖药店公章）；4 .执业药师资格证、注册证或药学技术人员相关证书及 其劳动合同复印件（加盖药店公章）和职工医保参保证明；5 .医保专（兼）职管理人员的劳动合同原件及复印件（加 盖药店公章）和职工医保参保证明；6 .与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本 原件（加盖药店公章）；7 .纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告原件 （加盖药店公章）。（二）评估材料8 .药店正门开业状态照片电子件（需包含药店招牌、名称、 门牌号码）;.医保药品标识照片电子件；9 .其他医疗保障部门相关文件规定的材料。附件

14、5广东省定点零售药店申请材料#齐补正避口书回执编号机构名称机构地址补齐补正材料备注申请机构应在5个工作日内补齐补正，逾期视为放弃当 次申请（本回执一式两份，一份送达机构领取，一份经办机构留存。）签收入：联系 ：签收时间:经办机构（盖章）：联系 ：经办日期:附件6广东省新增定点零售药店不予受理回执书回执编号机构名称机构地址受理事项零售药店申请定点协议管理不予受理原因查询方式 ：备注（本回执一式两份，一份送达机构领取，一份经办机构留存。）签收人：联系 ：签收时间:经办机构（盖章）联系 :经办日期:附件7新增定点零售药店申请工作纪律（模板）根据上级和市医保中心廉政纪律有关要求，核查组在新增定 点医药

15、机构申请工作将严格遵守以下工作纪律：（一）坚持依法办事，决不滥用权力，不准单独外出对管理 对象实施现场核查，不得利用工作名义或个人职权关系，向被核 查单位谋取个人非法私利。（二）不准由被核查单位支付或补贴餐费、交通费，因特殊 情况确需在被核查单位用餐的，费用自理，据实支付。不准参加 被核查单位安排的宴请、旅游、娱乐和联欢等活动。（三）不得利用核查工作时间看病购药，或打招呼带亲属朋 友看病购药。不得私自使用被核查单位的交通工具。（四）不准接受医药机构的任何纪念品、礼品、礼金、消费 卡和有价证券。（五）不得以打招呼等任何方式影响或干扰核查业务的开展, 不得参与、庇护违规骗保行为，不得泄露与核查业务有关的工作 秘密或信息。（六）不得故意摆“架子”、找茬，刁难被核查单位，不得故 意制造障碍和拖延核查时间。（七）不准向被核查单位推销商品或介绍业务。（A）不准向被核查单位提出任何与核查工作无关的要求。工作人员进行现场核查前须申明市医保中心加强监督检查 纪律的八项规定，并请被核查对象对市医保中心工作人员进行监督，填写新增定点医药机构现场核查工作意见反应表及时 寄回市医保中心纪检部门。*市医疗保障经办机构纪检监督 ：*地址：*, ：510000*市医疗保障经办机构 年 月曰