广东省定点医疗机构申请表、资料、评估表、工作纪律.docx

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1、附件：1.广东省定点医疗机构申请表.广东省新增定点医疗机构申请资料说明2 .广东省定点医疗机构受理回执.配合评估材料清单3 .广东省定点医疗机构申请材料补齐补正通知书.广东省定点医疗机构不予受理回执4 .广东省新增定点医疗机构工作纪律.广东省新增定点医疗机构现场核查意见反应表5 .广东省医疗保险新增定点医疗机构评估表.广东省新增定点医疗机构评估不合格告知书6 .广东省定点医疗机构变更申请表.广东省定点医疗机构协议状态变更申请表附件1：机构名称所在区广东省定点E疗机构申请表人员进行监督，填写新增定点医药机构现场核查工作意见 反应表及时寄回市医保中心纪检部门。*市医疗保障经办机构纪检监督 ：*地址

2、：*, ：510000*市医疗保障经办机构年 月曰附件8广东省新增定点医疗机构现场核查意见反应表单位名称单位地址被核查单位 负责人姓名被核查单位 联系 核查时间核查小组人 数和成员是否按照检查 纪律开展现场 核查对现场核查 组执行核查 工作纪律情 况的意见一、执行监督检查纪律情况：令是否遵守现场核查工作纪律；（）e如果违反现场核查工作纪律，是违反第（）条；二、其他情况：对现场核查 工作的意见 和建议被核查单位负责人签名（盖章）：年 月 0备注：请被核查单位按照我中心新增定点医药机构现场核查工作纪律对工作人员进行监督，并请填 写现场核查工作意见反应表。附件9广东省医疗保障新增定点医疗机构评估表医

3、疗机构名 称机构类型医疗机构地 址邮政编码申请定点险 种口医疗保险 口生育保险申请服务范围口门诊口门诊及住院服务对象社会口 内部口评估方式口现场评估 口书面评估联系人联系 评估工程序 号评估细目及要求评估方法评估记录证照 制度 情况专业 技术 人员 情况1医疗机构执业许可证正、副本或中医诊所备案证或军队医 疗机构为民服务许可证按规定办理校验手续，并在有效期 内。查看证照是口否口2*开展住院服务的，查看并记录卫健部门医疗机构评审 结果。查阅文件级别：级等级：等3大开展放射诊疗服务的，是否已取得放射诊疗许可证， 并按规定办理校验手续，且在有效期内。查看证照是口 否口4大开展生育保险服务的，是否已取

4、得母婴保健技术服务 执业许可证，准予开展助产技术、终止妊娠手术、结扎 手术工程，并按规定办理校验手续，且证照在有效期内。查看证照是口 否口5是否有与医保政策对应的内部管理制度（至少含医保管理 制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量平安核心 制度）。查阅文件是口 否口6开设的每个住院科室是否有3名及以上执业医师，只开展 门诊业务是否有1名及以上执业医师，且持有第一执业地 点为申请医疗机构的医师执业证书。实际执业医师 名（以第一执业点的执业医师数量计）。查看证照是口 否口7*执业护士持有执业地点为申请医疗机构的护士执业证 书。查看证照是口 否口8*药房（药库）配备相应的药学技术人员，持有（中）

5、药 土或（中）药师或主管（中）药师职称证或执业药师资格 证。查看证照是口 否口9火检验科室配备相应的技术人员，持有检验技士或技师或 主管技师职称证。查看证照是口 否口10火放射科室配备相应的技术人员，持有医学放射技士或技 师或主管技师职称证。查看证照是口否口11*申请生育保险定点的，须配备持有母婴保健技术考核 合格证书的卫生技术人员。查看证照是口否口12所开设科室的人员设备符合医疗机构基本标准。现场查看是口否口工程序 a评估细目及要求评估方法评估记录科室设备情况12是否开设与服务功能相适应的科室，临床科室个（门诊科室个，住院科室个），辅助科室个。书面或现 场查看是口 否口13所开设科室的基础设

6、施和仪器设备符合医疗机构基本标 准。书面或现 场查看是口 否口14近三个月医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基 本医疗服务的总服务量或发生的医疗费用，而非排在该医 疗机构近三个月医疗服务总量或发生的总医疗费用的首 位。书面或现 场查看是口否口15基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格 政策的，未超诊疗科目开展医疗服务工程。现场查看 及承诺制是口 否口16大开展生育保险服务的，应设有隔离分娩室。书面或现 场查看是口 否口信息 系统 情况17与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网 结算的条件根据实际 情况审核 材料材料是口 否口其他18其他医疗保障部门相关文件规定的材料是

7、口 否口存在 问题 反应（现 场核 查填 写）医疗机构负责人签名：医疗机构意见以上核查结果情况属实。盖章:医疗机构负责人签名: 日评估小组签名评估小组成员签名：备注:年 月 日1.符合的勾选“是、不符合的勾选“否”，并将不符合情况在存在问题反应一栏汇总填写；2端“火”号的为非必填项，根据机构的申请及实际情况进行选填，不需评估的工程戈上一”;.必须评估工程如有一项为“否二 那么评估不合格；3 .评估表如有涂改，须在涂改处由医疗机构负责人及现场检查人员共同签字确认。附件10广东省新增定点医疗机构评估不合格告知书经办机构（盖章）：联系 :经办日期:告知书编号（受理号）机构名称签收人:办理事项医疗机构

8、申请定点协议管理评估结果初次评估不合格/再次评估不合格。不合格理由经评估，不符合广东省医疗机构医疗保障定点管理暂 行方法第条第款的有关规定。整改建议1.2.3.查询方式 ：备注1 .本告知书一式两份，一份送达申请机构，一份由经办机 构留存；2 .申请单位如有疑问，可通过医保分中心进行查询；3 .自初次评估结果送达起，整改3个月后可再次申请评 估；再次评估仍不合格的，1年内不得再次申请。联系 :签收日期:说明：1.定点医疗机构的名称、法定代表人、企业负责人等重要信息 发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内填写本表，提机构名称所在区机构地址邮政编码所有制形式经营等级经营类别服务对象执业许

9、可证 登记号统一社会 信用代码法定代表人 （身份证号）联系 主要负责人 （身份证号）联系 床位数诊疗科目及 大型诊疗工程变更工程变更前变更后变更承诺本机构自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资 料，申请XX市医疗保障定点医疗机构信息变更，并郑 重承诺：本机构不存在医疗机构医疗保障定点管理暂 行方法广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行方法 等法律、法规、规章及上级文件有关规定的不予受理定 点变更申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有 虚假成分，愿意承当一切相应的法律责任；法定代表人（签名）：（申请单位盖章）主要负责人（签名）：实际控制人（签名）：年 月附件11广东省定点医疗机构变更申请表交相关

10、材料申请变更。其他一般信息变更应及时书面告知。2.变更定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、 注册地址、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别时应提交以 下材料：广东省医疗保障定点医疗机构信息变更申请表；医疗机构 执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证复印件; 卫生健康部门出具的医疗机构级别等级批复文件（等级变更时提供） 3.变更银行账户时应提交以下材料：广东省医疗保障定点医疗机构 信息变更申请表和银行开户许可证。附件12广东省定点医疗机构协议状态变更申请表医疗机构名称地址所在区县机构类别所有制形式统一社会信用代码证 照名称执业许可证登记号法定代表人（身份证

11、 号）许可证有效期限年 月 日诊疗科目申请服务范围申请事项中止医保协议口 加本机构自愿按照政策规定及相关要求，去机构协议解除，暂停时间从开始，并关本店不存在违反医疗机构医疗保障定片 定点管理暂行方法等法律、法规、规章及 真实有效，如有虚假成分，愿意承当一切相心机构级别机构等级邮政编码经营类别床位统一社会信用代码注册类型主要负责人（身份证号）申请定点险种大型诊疗工程申请理由障除医保协议口不再续签医保协议口是交有关资料，申请XX市医疗保障定点医疗 小重承诺：与管理暂行方法广东省医疗机构医疗保障 匕级文件有关规定的情形，且所提交资料全部 立的法律责任；法定代表人（签名）：主要负责人（签名）：实际控制

12、人（签名）：（单位盖章）申请日期：年 月曰机构地址邮政编码机构级别机构类别经营类别床位申报服务范围统一社会信用代码执业许可证登记号许可证有效期限法定代表人 （身份证号）联系 主要负责人 （身份证号）联系 业务联系人联系 诊疗科目机构开户名称机构开户银行机构开户账号本机构自愿承当基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机构，并承诺不存在 医疗机构医疗保障定点管理暂行方法广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办 法等文件有关规定的不予受理定点申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如 有虚假成分，愿意承当一切相应的法律责任；如因本机构原因，医疗机构地址等重 要信息在提交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放

13、弃当次申请。法定代表人（签名）：主要负责人（签名）：实际控制人（签名）：（单位盖章）申请日期：年 月日附件2广东省新增定点医疗机构申请资料说明序号申请资料名称资料有效性判断要点备注1定点医疗机构申请表有法定代表人、主要负责人及实际控制人 签名。收取加盖申请机 构公章的原件2*医疗机构执业许可证 正、副本或中医诊所备 案证或军队医疗机构为 民服务许可证应在有效期内，申请定点日期距有效期开 始日期至少3个月，定点医疗机构申请新 增院区的，按其医疗机构执业许可证有效 开始日期计算正式运营时间。副本含变更 记录，按规定办理校验且结果为合格。收取加盖申请机 构公章的复印件3与医保政策对应的内部 管理制度

14、和财务制度文 本至少包括医保管理制度、财务制度、统计 信息管理制度、医疗质量平安核心制度， 管理制度符合基本要求。收取加盖申请机 构公章的原件4与医保有关的信息系统 相关材料由各地市根据实际情况制定。收取加盖申请机 构公章的原件5纳入定点后使用医疗保 障基金的预测性分析报 告至少含四个局部内容：1 .医疗机构基本情 况；2.近3个月运营状况：医疗服务总 量、总费用及人次情况（含医疗美容、辅 助生殖、生活照护、种植牙的服务量、费 用及人次情况），门急诊及住院病人平均 费用情况；3.预测分析纳入定点后医保基 金使用情况；4.医保基金平安风险防范预 案及措施。收取加盖申请机 构公章的原件6补充材料根

15、据需要补充。收取加盖申请机 构公章的复印件附件3广东省定点医疗机构受理回执回执编号机构名称机构地址办理事项医疗机构申请定点协议管理备注你单位申请已受理，请按配合评估材料清单备齐 相应材料，做好评估准备工作。如未按约定时间配合 完成评估，视为自愿放弃当次申请。评估时间：评估方式：现场评估、书面评估；评估地点：（本回执一式两份，一份送达申请机构，一份经办机构留存。）签收人：联系 ：签收时间：经办机构（盖章）联系 ：经办日期：附件4配合评估材料清单一、医疗机构需准备的材料（一）申请材料1 .定点医疗机构申请表原件（法定代表人、主要负责人、 实际控制人签名并加盖单位公章）；2 .医疗机构执业许可证正、

16、副本或中医诊所备案证或军队 医疗机构为民服务许可证照原件及复印件（加盖单位公章）；3 .与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本复印 件（加盖单位公章）；.与医保有关的信息系统相关材料（加盖单位公章）；4 .纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告原件 （加盖单位公章）。（二）评估材料5 .医师及护士的执业证原件，药学及医技等专业技术人员 资格证或职称证原件，其中医师执业证应当为第一注册地；6 .开设的与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、 药品贮存及发放、检查检验放射等科室及主要仪器设备列表加 盖单位公章的原件及PDF扫描件；7 .各科室全景照片及各科室主要仪器设备照片电子件（书 面

17、评估需提供）；8 .卫生健康部门医疗机构评审的结果原件、加盖单位公章 的复印件及PDF扫描件；9 .近三个月医疗服务（含基本医疗服务以及医疗美容、辅 助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务）总量及发生的 医疗费用明细原件及数据电子件；10 .申请生育保险的需提供：母婴保健技术服务执业许可 证正、副本原件、加盖单位公章复印件及PDF扫描件，母婴 保健技术考核合格证书原件；11 .事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业 执照正、副本原件及PDF扫描件；其他无事业单位法人证书 或民办非企业单位登记证书提供其设立机构的事业单位法人 证书或民办非企业单位登记证书；12 .法定代表人、主要负责人

18、或实际控制人身份证原件 PDF扫描件；.其他医疗保障部门相关文件规定的材料。附件5广东省定点医疗机构申请材料补齐补正通知书回执编号机构名称机构地址补齐补正材料备注申请机构应在5个工作日内补齐补正，逾期视为放弃 当次申请（本回执一式两份，一份送达机构领取，一份经办机构留存。）签收人：联系 ：签收时间：经办机构（盖章）联系 ：经办日期：附件6广东省定点医疗机构不予受理回执回执编号机构名称机构地址受理事项医疗机构申请定点协议管理不予受理原因备注（本回执一式两份，一份送达机构领取，一份经办机构留存。）签收入：联系 ：签收时间：经办机构（盖章）联系 ：经办日期：附件7新增定点医疗机构工作纪律（模板）根据

19、上级和市医保中心廉政纪律有关要求，核查组在新增 定点医药机构申请工作将严格遵守以下工作纪律：（一）坚持依法办事，决不滥用权力，不准单独外出对 管理对象实施现场核查，不得利用工作名义或个人职权关系, 向被核查单位谋取个人非法私利。（二）不准由被核查单位支付或补贴餐费、交通费，因 特殊情况确需在被核查单位用餐的，费用自理，据实支付。 不准参加被核查单位安排的宴请、旅游、娱乐和联欢等活动。（三）不得利用核查工作时间看病购药，或打招呼带亲 属朋友看病购药。不得私自使用被核查单位的交通工具。（四）不准接受医药机构的任何纪念品、礼品、礼金、 消费卡和有价证券。（五）不得以打招呼等任何方式影响或干扰核查业务的 开展，不得参与、庇护违规骗保行为，不得泄露与核查业务 有关的工作秘密或信息。（六）不得故意摆“架子”、找茬，刁难被核查单位，不 得故意制造障碍和拖延核查时间。（七）不准向被核查单位推销商品或介绍业务。（A）不准向被核查单位提出任何与核查工作无关的要 求。工作人员进行现场核查前须申明市医保中心加强监督 检查纪律的八项规定，并请被核查对象对市医保中心工作