传染性非典型肺炎病例个案调查表(6页).doc

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1、-传染性非典型肺炎病例个案调查表-第 6 页附件1：传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况：1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业：医院工作人员: 医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他 非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其他1.6现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村联系电话 国标码 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村户口国标码 1.9

2、既往病史基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)有 无 不详既往非典病史 有无不详 2发病与就诊情况 发病时间： 年 月 日 首发症状（描述）： 2.2发病地点： 省 市 县(区), 国标码2.3就诊情况（从发病到入院的就诊经过）就诊日期就诊医院和科室诊断病名接诊、治疗的医护人员入院日期： 年 月 日 所住医院名称： 住院号: 入院诊断：疑似非典 临床确诊非典 其它 2.5报告时间： 年 月 日3.临床表现：首发症状(描述): 3.1发热有无体温(最高) 体温(入院时) 3.2咳嗽 有无 咳痰 有无3.3上呼吸道卡他症状 有无3.4胸闷有无3.5呼吸困难有无3.6腹泻有无4临床及实验室检查：

3、血常规初诊时：白细胞计数: 109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %入院时：白细胞计数: 109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %胸部线检查初诊时： 日期： 年 月 日 结果： 正常 渗出液 入院时： 日期： 年 月 日 结果： 正常 渗出液 （具体描述）4.3血清学检测结果：第一份血清 采血时间： 年 月 日SARS-IgM 阴性 阳性SARS-IgG 阴性 阳性SARS-总抗体 阴性 阳性第二份血清采血时间： 年 月 日SARS-IgM 阴性 阳性SARS-IgG 阴性 阳性SARS-总抗体 阴性 阳性4.4病原学检测结果：标本类型采样时间检测项目及结果PCRRT-PCR核

4、酸测序病毒分离粪便咽拭液痰血液注：阴性 阳性 未检测5.流行病学史调查：调查日期： 5.1发病前一周内逐日活动情况（填写下表）日期活动内容活动地点接触人员（有无接触发热等可疑病人）注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项5.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者：是否若是，请填写下表患者姓名发病时间临床诊断与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系: 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾

5、、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3.接触频率描述： 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他发病前两周内接触动物（罕见动物、禽类）情况：是否接触动物情况接触方式时间地点动物名称1) 销售屠宰2)烹饪3)吃4)其他发病后至隔离治疗前逐日活动情况日期活动内容活动地点接触人员发病后至住院前密切接触者：家庭、亲友接触者姓名性别年龄关系接触情况住址（或工作单位）电话号码工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址及联系电话主要联系人接触者名单6.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：6.1最后诊断：疑似非典 临床诊断

6、非典 实验室确诊非典排除（其它疾病名 ） 排除依据：: 痊愈 死亡若病例死亡,则填写病例死亡时间 年 月 日 7.调查小结:补充调查（时间、内容等）：调查单位： 调查时间： 年 月 日 调查者签名： 附: 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1.请您用钢笔或圆珠笔填写，字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。“”内。4.使用6位国标码，如广东省为4 4 0 1 0 05.所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写2 0 0 3 1 2 0 5。6.初诊单位、诊治医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7.活动、外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。