农村房屋安全信息采集表（非自建房）.docx

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1、农村房屋平安信息采集表（非自建房）第一局部：基本信息地 址省市镇乡镇（街道）村（社区）房屋或单位名 称口产权 人口使用 人姓名或机构名 称身份证号 或机构代码建筑层数口1层 口2层 口3层及以上建筑面积平方米建造年 代 1980 年及以前口1981 1990 年口19912000 年口2001 2010年口2011年及以后结构类 型口砖石结构（预制板）口砖石结构（非预制板）口土木结构口混凝土结构口窑洞口钢结构口混杂结构口其他建造方 式口建筑工匠建造口有资质的施工队伍建造口其他土地性 质口农用地口建设用地口未利用地主要用 途行政办公 口教育设施口医疗卫生口文化设施口养老设施口批发零售 口餐饮服务

2、 口住宿宾馆 口休闲娱乐口宗教场所口农贸市场 生产加工仓储物流 口其他（多项选择）第二局部：审批手续情况用地手续有口无规划建 设手续有口无竣工验 收手续有口无房屋登 记手续有无经营审 批手续口有口无第三局部：改造情况是否改 造否 口是口改造1次口改造2次及以上改造内 容楼顶加层口周边扩建口楼内夹层口改变承重结构口其他 （多项选择）第四局部：用能情况采暖用 能煤炭口电口液化气口天然气其他（多项选择）炊事用 能（含生 活热水）煤炭口电口液化气口天然气其他（多项选择）第五局部：平安情况地质灾害隐患判断口存在口不存在隐患类型：人工斜坡口自然斜坡口危岩泥石流沟口其他平安隐 患初判基本平安口存在风险风险部位：口墙体口梁柱口地基口屋面口楼板口其他平安鉴 A 级 DB风险部位：定或评定级 C 级 LID级口墙体口梁柱口地基口屋面口楼板口其他第六局部：整治计划情况已整治口计划半年内整治口计划1年内整治口无整治计划口其他填报人（签名）：