供应室工作制度(15页).doc

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1、-供应室工作制度-第 15 页供应室工作制度一、一般工作制度1、科室人员必须坚守工作岗位，认真执行各种岗位工作职责。2、及时供应各科室灭菌医疗器械及医疗护理用品并保证绝对无菌。3、科室工作人员必须熟悉有关消毒灭菌技术，严格执行各项工作操作常规、日程和质量标准，保证所供应物品合乎标准要求。4、根据各科室需要固定物品器械，供应室按时下收下送。科室所用器械必须进行初步清洗消毒处理后，供应室方可回收。5、根据各科室工作的特点和需要，按下列方式供应：定额供应：根据各科室业务工作的特点和任务情况的需要规定出定额供应的器材品种和数量，供应室按需定时下收下送。预约供应：各科室因工作需要增添新的供应品种和数量时

2、，与供应室取得联系办理有关手续，由供应室予以筹划供应。临时供应：遇有特殊情况抢救病人急需某种器材时，供应室应尽量满足需要供应，使用科室用后要及时如数归还。6、各种灭菌物品应注明品名、责任者、校对者、灭菌日期、无菌有效期，凡超过有效期或封口被拆者，均须重新灭菌。7、消毒供应室所有物品定期清点检查，做到帐物相符，发到科室的各种包布、器械应专物专用，供应室及各科室使用的器械物品如有损坏丢失应分别填写损物报告单到有关科室报领。8、与各科室交换物品时，双方认真核对，当面点清。9、及时填写各种登记报表，要求内容准确可靠，字体工整，页面清洁，存档待查。10、做好物品定位，定时清点，定时交班，物品请领、使用发

3、放、报损要严格手续，做到出账相符，每月清点一次。11、供应器材类别以内的物品，应按月造预算，向有关科室请领。凡需新添或改装医疗器材，必须经上级领导批准。二、科室医院感染管理制度1、教育科室人员思想上明确、加强医院感染管，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗护理教学科研所需器械物品供应质量。2、科室医院感染小组成员分期分批接受医院感染管理有关培训班，培训时间不少6小时，履行应尽职责，主要负责人持证主岗。3、有明确的质量管理和检测措施，对购进的原材料，消毒清洗剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。4、对自身工作环境的洁净程度和洗涤、组装、灭菌等环节

4、的工作质量有监控措施，对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。5、科内每月检测资料要妥善保管，特殊情况及时向上级汇报和有关科室反馈。三、供应室消毒隔离制度1、严格划分三区域，分污染区、清洁区、无菌区。人流、物流路线由污到洁，不得逆流与穿梭。 2、供应室内部要严格区分三类物品：污染物品、清洁物品、无菌物品。分别放置，不得混淆。3、对SARS等传染病人或可疑传染病人用过的物品器械等，使用科室进行初步消毒处理，由供应室回收再次进行消毒或灭菌后，按常规处理。烈性传染病人用过个敷料及使用后的一次性器具物品等应及时焚烧。4、建立质量监督机制，对无菌物品质量、灭菌器效能、各房间空气消毒的效果进行检测，

5、每月做细菌培养一次。5、一次性用品在使用前经质量检测合格后，方可发放。使用后锐器与针头放在利器盒内与输液器、注射器用黄色塑料袋存放，待专人回收，焚烧处理。 6、供应室工作人员要熟练掌握消毒灭菌技术，消毒液的配制及正确使用方法。 7、严格执行清洁卫生制度，做到污染区、清洁区、无菌区的拖把、抹布分行使用。用后及时消毒处理。 8、下收送车辆应洁、污分开，每日清洗消毒后分开放置。 9、医用垃圾及生活垃圾分开放置及处理。四、灭菌效果检测制度 1、压力蒸汽灭菌器，每年由当地压力监测中心，监测发证后，方可应用，新购入的无证压力蒸汽灭菌器，不得应用。2、每次灭菌时对灭菌器进行工艺监测。检查项目：物品的包装、装

6、放是否符合要求，灭菌运行程序、灭菌温度、时间、压力仪表是否正常等进行监测和记录。 3、脉动真空灭菌器在每日灭菌前进行BD试验，并记录存档。4、各种待灭菌物品包内应放置化学指示卡，包外贴3M胶带（胶带长8CM）。5、每月进行生物嗜热脂肪杆菌芽孢灭活实验监测一次。对手术等植入性器物每次灭菌均做生物监测，快速培养，结果阴性后方可发放。每次灭菌时放置标准包，以监测灭菌效果。6、灭菌员详记灭菌运行记录，质检员将质量监测记录及检验报告存档。7、灭菌器发生故障，检修后必须经监测合格后方可使用。五、一次性使用无菌医疗用品管理制度 1、一次性无菌医疗用品必须统一集中采购，所购一次性使用输液器、注射器必须由省级以

7、上药品监督管理部门颁发的证件：生产企业许可证、卫生许可证、卫生许可证批件，产品合格证、经营企业许可证。 2、建立质量验收制度，（必须超过七天以上方可应用）查验每一批号产品的检验合格证、灭菌有效期、出厂日期和有效期。 3、一次性使用无菌医疗用品必须严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以及包装上未注明灭菌日期和无菌有效期的一次性使用无菌医疗用品用于临床。 4、一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距墙面5cm，距天花板50cm。距地面20cm。 5、供应室对每批一次性输液器、注射器进行核查厂方批批细菌内毒素检测合格报告单后再向临床发放。对本科室医疗废品按要求进行分类、包装后由后勤

8、人员集中处理，严禁重复使用和回流市场。 6、一次性使用无菌医疗用品，拆除外大包装后方可传入无菌物品存放间。 7、加强库房管理，做到月有计划，出入货帐目相符。8、科室按临床需要，统下送至临床科室，双方经查对后办理物单签字手续。 六、差错事故预防及处理报告制度1、健全护理质量控制网，发现问题及时分析讨论，提出针对性防范措施。2、加强对各级人员的继续教育，提高工作人员整体素质。3、加强工作责任心，严格执行查对制度和各项消毒灭菌操作技术，防止差错事故的发生。4、建立差错事故登记本，由本人或发现者及时登记。5、对发生的差错事故定期分析讨论，总结经验吸取教训，改进工作提出处理意见，一般差错填写、差错报告，

9、每月底向护理部报告一次。如为严重差错事故，应及时上报护理部及有关领导，及时采取补救措施，做好善后工作。6、发生差错事故的记录及有关材料、器具应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、伪造等，违者视情节轻重给予严肃处理。 7、凡工作认真负责、杜绝事故或 严重差错者，应根据情况给予表扬奖励。对隐瞒不报者，按情节轻重处理。 8、凡实习、进修人员发生差错事故，责任由带教老师承担。七、下收下送制度 1、每日定时将无菌物品按预约数量及时送至临床科室，该科室不得拒收，同时收回污染物品。 2、专人专车分别下送、下收，将无菌物品及污染物品按规定分别放置在下收、下送车内，不得相互混淆。3、在物品交换过程中，要认真查收、发物

10、品的品名、数量，凡未经初步消毒处理的污染物品可拒收。送、收物车辆要有“洁”、“污”标志，每次用后下送车要用含有效氯500mg/L，下收车1000mgL的消毒液擦拭,使之保持清洁，专车专用，污染车不得进入清洁医。4、在收送工作中要注意文明服务，征求科室意见，并及时向护士长汇报，改进工作。5、每日详记收发工作量。八、物品管理制度 l、总务护士负责各种物资管理，建立物品领取支出、消耗登记。进行微机动态管理。定期清点，做到帐物相符。2、物品领取、使用及发放应有严格的手续，科室建立统一账目，给供应各科建立明细账，定期清点，年底全面清点一次。3、各种物品按类别不同，分别储存于柜内。4、发给个人的工作用品，

11、如工作服、拖鞋、胶鞋要妥善保管，调离科室时原数退回。5、供应室固定科室物品基数，由各科室负责保管。如有丢失损坏，使科室负责报损或赔偿。 6、保管人员更换或工作调动时，必须办理交接手续；如有借出物品要负责追回。 7、贵重仪器，如超声洗涤机、压力蒸汽灭菌器、纯水机等，应设专人保管，定期维修，使用时要严格遵守操作规程。九、物品报损制度 l、总务护士负责物品请领报换工作，按损物丢失报告单及有关手续进行报损请领。 2、损坏丢失物品处理制度： 工作中不慎损坏物品应填写物品报告单，根据情节按不同比例赔偿。物品交接不清发现损坏丢失者，应交接两方各负责赔一半。 不按操作规程或失职造成物品损坏丢失者，全部赔偿。

12、损坏丢失物品不报者，被查出后严肃处理，写出检查，给予加倍赔偿。十、安全防范制度 1、加强工作人员安全防范教育，提高安全防范意识坚守工作岗位，认真履行岗位责任制。 2、科室制定安全防范措施。 3、严格执行各项技术操作规程及查对制度，各项工作质量必须符合安全控制指标。 4、凡压力容器每年需经压力监测中心检测合格，各种仪表需经计量单位检测合格后 方可应用。 5、各科仪器设备应用中发现异常立即停机维修，防止意 外发生。使用后立即关闭水、电、汽源开关。6、加强库房管理，防止伪劣产品购入，注重一次性医疗用品的库存、使用管理工作。 7、工作中出现的各种缺陷，要及时分析讨论，提出针对性防范措施。对缺陷发生当事

13、人按规定进行教育、处罚，以防再发生。十一、业务学习考核制度 1、消毒供应室工作人员要明确业务学习目的、了解器械、物品、敷料等性能、用途、消毒灭菌及保管方法，熟练掌握基本操作，不断革新改进工作。 2、科室于每年初制订学习计划及季度安排，加强业务学习和基本功训练，采取讲课与自学或组织参观、知识竞赛等学习方式。 3、根据科室要求安排制订个人学习汁划，护士长定期抽查学习笔记。 4、科室每半年考核个人一次，年底总结。主管护师以上人员每年应有学术会议宣读或杂志刊登的文章一篇。十二、清洁卫生制度1、清洁卫尘区域实行分片包干责任到人。2、各工作间每日上班前及下班后均须湿式擦洗清扫，并保持洁净。 3、执行卫生标

14、准，房间、墙壁、天花板无尘无蜘蛛网、门窗玻璃洁净明亮、地面无痰迹、纸屑、积水、杂物、水池清洁无污垢、灯罩无尘埃、操作台物品柜内外及仪器、推车洁净、暖气片洁净无污，室内物品放置有序。4、科内每周检查卫生一次。十三、服务承诺1、挂牌上岗，坚守岗位，解释耐心，态度和蔼，无服务忌语。下收下送，文明供应。违者一人次，按院有关文件规定扣发奖金。2、履行服务公约，开设绿色通道，接到临床科室打来急需抢救物品电话后，立即备齐物品，由服务中心送往临床科室。3、每月到临床科室征求意见，满意率不低于95，每降低一个百分点，扣发奖金30元。4、不用患者名义开“搭车药、搭车检查、治疗单”等，违者按规定处理。5、每个同志认

15、真履行岗位责任制，保质保量供应，违者扣发奖金的50%。十四、质量管理制度1、 质量监测制度 有专职或兼职的质量监测员，以高度责任心，认真执行质量检验标准，实事求是的将各岗位各班各项工作质量进行定期检查，如检查结果有疑问，应重新抽查。 设立质量检测室，负责对纯化水、灭菌器、已灭菌物品、房间空气等的质量检测。 检测结果应及时登记，并报告护士长。 对购进不合格的器材可提出建议并拒用，甚至退货。2、 输液反应追查制度 发生输液热源反应后，由病房立即报告院感染办、护理部并保留全套输液器及其原瓶残留液待检。 病房护士长填写输液反应登记表。 负责检验人员为输液反应原因，可根据需要抽检同批号其它样品，被检单位

16、不得拒绝。 本科室接到通知后，应立即通知器材科，由器材科安排送检同批号输注器具。将检验结果报告有关领导并存档。同时填写输液反应追查表。3、 各科室使用供应物品处理制度 使用后的一切污染物品应用消毒液浸泡后，进行常水处理。凡供应室检查不合格者退回病房，重新处理。 各种包布不得作为它用，每次用后进行洗涤，以保持包布的洁净。 传染病人所用物品先经特殊消毒处理，在物品包外注明传染病人用物后，由供应室回收再次进行消毒或灭菌后按常规处理。4、 压力灭菌器效能监测制度 压力蒸汽灭菌器每年由当地压力监测中心，监测发证后方可使用，新购入的无证灭菌器不得应用。 定期对灭菌器进行工艺（灭菌物包装与装放、水、电、气压

17、、温度、时间等仪表）、化学(3M胶带、包内灭菌指示卡、BD试验)、生物（嗜热脂肪杆菌芽孢片及无菌物品细菌培养）监测。 将检验报告单存档，祥记监测记录及灭菌运行记录。 发生故障，检修后监测合格方可应用。5、一次性物品检测制度 购入一次性医疗器具、根据国家医药管理局批准，国家标准局颁发实施中华人民共和国国家标准进行物理、化学、生物检测，结果如有疑问，应重新检测。 对一次性物品进行外观目力检测，其结构、型号及测量尺寸、标志、批号、包装，灭菌方法及有效期运输、储存等符合要求。 按国家标准抽检率进行抽检，采取每批号取样检测，合格后方可 准许发至临床使用。 临床使用中出现问题由院感染委员会负责追查。 一次

18、性器具出现质量问题及时向器械科反映与厂家联系，追查责任。6、查对制度包装时查对：各种包内容物等自查后需由他人对品名、数量、质量、无误时方可包装灭菌，查对后及时登记责任者、查对者及日期。 收物时由收物者当面查对物品器械名称、数量、规格、初步清洁处理及器具有无破损等。发无菌物品者，要认真查对所发物品的名称、数量及灭菌日期。 配制消毒剂时，应认真查对药品名称、浓度、有效浓度用量及配制方法。十五、人员继续教育制度1、为适应护理学发展的需要，了解并吸收外地医院的先进经验，提高全体人员的业务素质，特制订人员继续教育制度。2、按专业技术职务分层次进行培训，护士以“三基”为主，辅以专科知识及护理技术操作；护师

19、在“三基”的基础上以专科护理及技术操作培训为主；主管扩师以上人员以新业务、新技术、新理论、新知识为主。2、根据专科需要，每年选派技术骨干参加各种短期的专业对口的学习班。3、选派护师以上技术骨干到外地医院专科进修，具体时间视联系情况而定。4、参加医院举办的学习班，采取半脱产方式或利用业余时间进行。5、鼓励护理人员采以取各种途经参加继续教育，创造条件争取每年有一定数量的人员参加其他形式的学习。6、按卫生部、省人事厅继续护理学教育试行办法记学分。由护理部负责填写。十六、护理质量检查考核管理制度1、护理质量实行护理部、科室、各组三级监控。各组护理质量监控组（一级）：由2人组成，质检员与护士长参加并负责

20、。每月按照检查项目随时进行检查，及时了解工作质量，对护理质量实施现场控制。每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质检组。 (2)科室护理质量检控组（二级）：由3人组成，护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表，报护理部检控组。对于检查中发现的问题及时研究分析，采取措施进行解决。 (3)护理部护理质量检控组（三级）：由3-5人组成，护理部主任参加并负责，每月按护理质量检控项目有计划、有针对性的对全院各病区护理工作进行检查评价，填写各种检查登记表及综合报表。对检查中发现的问题应及时研究分析，进行解决。每月召开全院护士长会议，反馈检查结

21、果及改进措施 2、各级质控组每月必须及时上报检查结果，科室及病区于每月30日以前报护理部。护理部将全院检查结果综合评价，印制报表，并发至全院各科。 3、护理部随时向主管院长汇报护理质量达标情况，每季度召开一次护理质量分析会，年终进行护理质量达标情况总结并向全院护理人员报告。 4、月与年终质量检查奖惩办法，按医院综合目标责任制考核实施细则执行。十七、消毒供应室人员自身防护制度 l、工作人员注重增强体质，注意劳逸结合，避免过度劳累，提高自身免疫抗病能力。 2、办公区域应用通风换气，保持室内空气流通。 3、对各操作间使用空调及通风设施的要求： 使用单机空调时应每日清洁过滤网，每周用含有效氯5mg/L的消毒液擦试。 采用中央空调时，应注重送风关闭回风。应由院方专人负责定期对过滤网等装置进行清洗、消毒、保洁工作。 对通风不良的房间必须安装有效的通风设备（如排风扇等）。 4、工作人员进入处理污染物间，必须戴防护帽，防护面罩、防水围裙、袖头、双层手套、脚套或高筒靴。 5、处理器物后，按顺序脱去防护物品，立即进行手的消毒和清洁，严格执行六步洗手法。6、工作人员出现发热等可疑传染病症状时，必须立即检查、确诊、隔离治疗。十八、社区服务制度化l、科室人员明确社区服务目的，积极认真负责地为社区供应2、根据社所需要供应项进行优质优价保量供应。3、定期征求意见及时改进社区服务工作。