保健食品申请表(11页).doc

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1、-保健食品申请表-第 11 页受理号：山西省保健食品流通许可申 请 表申请单位： （章）法定代表人（负责人）：申请日期： 山西省食品药品监督管理局制发填 表 说 明1、首次申请山西省保健食品经营食品流通许可证的，应按要求填报本表。2、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。联系电话号码前标明所在地区长途电话区号3、企业类型包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳

2、、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；农民专业合作社等。4、企业注册地址、经营地址和库房地址应按照实际填写。库房位于经营场所内的，经营场所面积包括所含库房面积，应在经营场所布局图中标注。5、仓库指在经营场所外独立用于仓储保健食品的库房；无仓库的企业，相关内容不填写。企 业 基 本 情 况企业名称企业类型注册地址邮政编码电 话经营地址经营面积电 话仓库地址储存面积电 话法定代表人固定电话手机企业负责人固定电话手机质量管理负责人固定电话手机联系人固定电话手机传 真电子邮箱职工总数质管人数拟申请经营范围 批

3、发 专营 企 业 管 理 人 员职 务姓 名技术职称学 历专 业备 注设 施 设 备序号设施设备名称规格型号精 度数 量用 途质量管理体系文件目录序号名 称实施时间备 注收集保存的保健食品法规文件及相关的产品技术文件目录序号名 称实施时间备 注保健食品流通许可办理的自我保证声明长治市食品药品监督管理局： （单位名称）是保健食品经营者。作为保健食品安全第一责任者，我（们）深知，保健食品安全与否直接关系到消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证保健食品安全，特在此公开生命：1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得保健食品可流通许可后依法经营，不涂改、转让、出借证件，并按规定及时办理变更、延续申

4、请。2、严格遵守中华人民共和国食品安全法及实施条例等相关法律、法规的规定，对所从事的保健食品经营活动，承担保健食品安全的第一责任。3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和保健食品管理负责人掌握与保健食品安全相关的法律法规知识，切实提高对保健食品安全重要意义的认识。4、保证具有与保健食品经营相适应的、经过保健食品安全知识培训的从业人员，保证从事保健食品经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。5、保证具备持续保障保健食品安全的环境条件。6、保证建立健全保健食品安全的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身管理水平。7、保证建立保健食品购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合保健食品安

5、全标准要求保健食品。8、保证遵守国家食品、规划、环保和消防等方面的法律法规，在未经相关部门许可后，不从事保健食品经营活动。 声明人（签字、盖章）：年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的内打“”） 1、山西省保健食品流通许可（新开办）申请表； 2、营业执照复印件； 3、企业法定代表人（企业负责人）的身份证明复印件； 4、保健食品质量管理负责人聘书、身份证复印件、学历或者职称证书复印件和简历； 5、与保健食品经营相适应的经营场所、仓库的使用证明； 6、经营场所、仓库及其周边环境图（30米范围内）、经营场所和仓库平面布局图； 7、与保健食品经营相适应的经营设备和工具清单，仓储设备和工具清单； 8、

6、保健食品经营质量管理体系文件目录； 9、省食品药品监督管理部门要求提供的其它资料； 10、申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人或者指定代表的身份证明。 11、申报材料真实性的自我保证声明，包括企业对材料做出如有虚假承担法律责任的承诺。备注企业名称：本企业经营保健食品情况产品名称批准文号保健功能供货单位生产单位保健食品流通许可登记表保健食品经营条件审查表经营单位： 序号检查内容检查方式审查要点检查结果1保健食品管理制度及其落实情况查阅文件现场检查（1）检查是否有以下相应制度：索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度（无库房可不查）、不合格产

7、品处理制度 、培训制度。（2）检查企业制度的落实情况。2标识标签现场检查检查保健食品标识标签是否符合有关要求。是否销售盗用、假冒批准文号的伪劣保健食品产品。3产品保质期现场检查检查保健食品是否过期:。4供货商及产品资质现场检查检查有无供货商及产品资质。5进货查验记录、批发记录或者票据现场检查查阅文件检查有无进货查验记录、批发记录或者票据，是否真实，保存期限是否少于2年。6产品台账查阅文件检查台账是否记录进货时间、产品名称、数量、供货商等内容。（供货清单如内容齐全可作为企业台账）7从业人员体检情况查阅文件抽查从业人员的健康体检证明和培训证明。8场地卫生及产品码放现场检查（1）现场查看经营场所卫生、储存环境：防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求。（2）检查保健食品是否有相对独立的专用销售区域或专用货柜（架）。 9库房卫生储存环境现场检查现场查看库房卫生、储存环境：防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求；容器、工具和设备是否符合要求。（无库房可不查）10店内宣传现场检查检查店内宣传资料是否存在宣称预防、治疗疾病功能等违法违规行为。 综合检查意见：经营地址： 申请人签字/盖章： 检查人员：检查时间：注：1、表格内所有项全部符合才视为达到经营条件2、项为新开办合理缺项