儿童侵袭性肺部真菌感染诊治.ppt
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1、现在学习的是第1页,共56页 肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位,肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位, 侵袭性肺部真菌感染(侵袭性肺部真菌感染(Invasive Pulmonary Fungal Infections, IPFIs)指)指真菌侵入气管支气管及肺组织引起的感染真菌侵入气管支气管及肺组织引起的感染,不包括真菌寄生和过敏引起的肺部病变,不包括真菌寄生和过敏引起的肺部病变。 现在学习的是第2页,共56页 宿主宿主( (高危高危) )因素因素 组织病组织病理学理学 微生微生物学物学证据证据 临床临床证据证据 三个级别三个级别 现在学习的是第3页,共56页宿主宿主因素因素侵入性操作侵入性操作原
2、发性免疫缺陷病:原发性免疫缺陷病:联合免疫缺陷病、慢联合免疫缺陷病、慢性肉芽肿病性肉芽肿病继发性免疫功能低下继发性免疫功能低下基础疾病基础疾病 环境危险因素环境危险因素现在学习的是第4页,共56页 各类原发性免疫功能缺陷病,尤其是联合免疫缺陷病、细胞免疫缺陷病、慢性肉芽肿病. 慢性肉芽肿病的诊断线索: 卡介苗接种处化脓或接种腋窝钙化, 肛周脓肿, 淋巴结或皮肤化脓, 肺部感染 现在学习的是第5页,共56页 早产早产 3个月以下小婴儿个月以下小婴儿 念珠菌感染念珠菌感染现在学习的是第6页,共56页 外周血中性粒细胞减少、长期应用广谱抗生素激素以及其它免疫抑制剂、艾滋病存在移植物抗宿主病的症状和体
3、征、麻疹病毒等病毒感染后现在学习的是第7页,共56页 留置血管内导管、尿管、气管插管或气管切开、腹膜透析和血液净化治疗等,机械通气,全胃肠外营养现在学习的是第8页,共56页 免疫功能正常个体,由于吸入大量真菌孢子超过机体抵抗力而发病,多见于肺隐球菌病,其次是侵袭性肺曲霉菌病 现在学习的是第9页,共56页 1、发热、咳嗽和肺部体征经抗生素治疗无好 转或出现新的发热、咳嗽和肺部体征 2、影像学提示肺部病变经抗生素治疗无好转或肺部出现新的非原发病的浸润影现在学习的是第10页,共56页 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影和早期出现胸膜下密度增高的结节实变影和(或)楔形实变影、(或)楔形实变影、团块状阴
4、影团块状阴影,病灶周,病灶周围可有晕轮征围可有晕轮征(halo sign); 数天后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴数天后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月形空气征影或新月形空气征(air-crescent sign)。现在学习的是第11页,共56页 曲霉也可引起侵袭性支气管感染曲霉也可引起侵袭性支气管感染 肺部感染可通过血流引起全身播散肺部感染可通过血流引起全身播散,如肝脾、如肝脾、脑、肾脑、肾现在学习的是第12页,共56页 免疫功能低下儿童,多见斑片状或大片状实变,单免疫功能低下儿童,多见斑片状或大片状实变,单侧或多侧,与其他病原体肺炎难以区别;侧或多侧,与其他病原体肺炎难以区别; 免疫
5、功能正常的儿童,多见结节状阴影,单发或多发,常免疫功能正常的儿童,多见结节状阴影,单发或多发,常位于胸膜下,大小不一;位于胸膜下,大小不一; 弥漫性类似粟粒阴影或间质病变见于全身播散。弥漫性类似粟粒阴影或间质病变见于全身播散。 气管支气管旁淋巴结肿大者等较少见。气管支气管旁淋巴结肿大者等较少见。 现在学习的是第13页,共56页 结节实质影和(或)大片状实变,少有空结节实质影和(或)大片状实变,少有空洞形成。洞形成。 血行感染或由肺发生播散者,多呈弥漫粟血行感染或由肺发生播散者,多呈弥漫粟粒状阴影。粒状阴影。 现在学习的是第14页,共56页 念珠菌也可引起侵袭性支气管感染念珠菌也可引起侵袭性支气
6、管感染 近来发现继发性念珠菌增多近来发现继发性念珠菌增多, 细菌或支原体细菌或支原体引起的重症肺炎继发引起的重症肺炎继发 肺部感染可通过血流引起全身播散肺部感染可通过血流引起全身播散,如肝脾如肝脾、肾、脑、引起多发性脓肿、肾、脑、引起多发性脓肿现在学习的是第15页,共56页 双肺磨玻璃阴影双肺磨玻璃阴影 现在学习的是第16页,共56页 有临床诊断意义的微生物学检查有临床诊断意义的微生物学检查 有确诊意义的微生物学检查有确诊意义的微生物学检查现在学习的是第17页,共56页(1)肺组织真菌培养阳性;)肺组织真菌培养阳性;(2)胸腔积液等无菌部位真菌培养阳性;)胸腔积液等无菌部位真菌培养阳性;(3)
7、血液真菌培养阳性)血液真菌培养阳性(曲霉和除马尼菲青霉以外的青霉曲霉和除马尼菲青霉以外的青霉需除外污染需除外污染);(4)合格痰液或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊、滋)合格痰液或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体;养体或囊内小体;(5)胸腔积液和血液直接镜检发现新生隐球菌。)胸腔积液和血液直接镜检发现新生隐球菌。现在学习的是第18页,共56页(1)合格痰标本直接镜检发现菌丝,且培养连续)合格痰标本直接镜检发现菌丝,且培养连续2次以上次以上分离到同种真菌;分离到同种真菌;(2)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性;(
8、3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌;现新生隐球菌;(4)血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原(血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)检测连续)检测连续2次吸光指数(次吸光指数(I)值)值0.8或单次或单次I 值值 1.5;(5)血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原(葡聚糖抗原(G试试验)连续验)连续2次阳性;次阳性;(6)血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性)血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性。现在学习的是第19页,共56页 1-3-D-Glucan 葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等
9、的细胞壁中,能特异性激活胞壁中,能特异性激活G因子,从而激活鲎试验,因子,从而激活鲎试验,此过程称为此过程称为G试验。试验。 口咽部念珠菌病或真菌定植口咽部念珠菌病或真菌定植G试验结果阴性试验结果阴性 隐球菌隐球菌,毛霉菌感染毛霉菌感染G试验假阴性试验假阴性现在学习的是第20页,共56页假阳性假阳性 没有真菌感染的患者血液中也会出现没有真菌感染的患者血液中也会出现-D-葡聚糖:葡聚糖: - 血液透析血液透析 - 使用血制品(白蛋白、丙球)使用血制品(白蛋白、丙球) - 使用含有葡聚糖的纱布使用含有葡聚糖的纱布 临床上阳性结果出现较晚临床上阳性结果出现较晚 使用某种抗生素是否会导致假阳性?使用某
10、种抗生素是否会导致假阳性? 现在学习的是第21页,共56页特点:特点: 在在2小时内可以得到结果,有利于快速诊断,但费用较贵小时内可以得到结果,有利于快速诊断,但费用较贵。 假阳性:应用含内毒素或葡聚糖的玻璃器皿、血液透假阳性:应用含内毒素或葡聚糖的玻璃器皿、血液透析、输入血浆成分、术中应用明胶海绵、输入白蛋白析、输入血浆成分、术中应用明胶海绵、输入白蛋白或球蛋白等。或球蛋白等。 阳性结果不能确定是哪一种真菌感染,且不能检测出新阳性结果不能确定是哪一种真菌感染,且不能检测出新型隐球菌及接合菌感染,卡氏肺囊虫病人结果可能为阳型隐球菌及接合菌感染,卡氏肺囊虫病人结果可能为阳性,曲霉球病人的标本结果
11、不一致。性,曲霉球病人的标本结果不一致。现在学习的是第22页,共56页n GM(半乳甘露聚糖)是真菌细胞壁的多(半乳甘露聚糖)是真菌细胞壁的多糖成分,真菌在组织中生长过程中将糖成分,真菌在组织中生长过程中将GM释放入血,通过检测释放入血,通过检测GM抗原从而有助于抗原从而有助于诊断侵袭性曲霉菌感染。诊断侵袭性曲霉菌感染。n 可对血清、支气管灌洗液、尿液、脑脊液可对血清、支气管灌洗液、尿液、脑脊液等标本进行检测,目前可应用两种技术,等标本进行检测,目前可应用两种技术,即乳胶颗粒凝聚试验和即乳胶颗粒凝聚试验和ELISA(后者更敏(后者更敏感)。感)。现在学习的是第23页,共56页 宿主宿主曲霉菌疾
12、病谱曲霉菌疾病谱高危患者的治疗高危患者的治疗GMGM的其它来源的其它来源GMGM的循环动力学的循环动力学抗抗GMGM抗体抗体 真菌真菌曲霉菌种类?曲霉菌种类?营养情况营养情况GMGM释放的动力学?释放的动力学?策略策略采样频率采样频率标本种类标本种类阳性定义阳性定义试验设计试验设计 方法方法Cut-off方法方法/实验室内差异实验室内差异手工手工 vs 自动化自动化现在学习的是第24页,共56页常见常见/肯定肯定技术技术污染污染派拉西林派拉西林/他唑巴坦他唑巴坦-内酰胺类?内酰胺类?不常见不常见/不肯定不肯定饮食饮食交叉反应交叉反应自身抗体自身抗体 同抗生素使用相关的假阳性同抗生素使用相关的假
13、阳性 可能同新生儿肠道内的菌群有交叉反应(可能同新生儿肠道内的菌群有交叉反应(Bifidobacterium bifidum) 实体器官移植实体器官移植 现在学习的是第25页,共56页 假阳性:除了侵袭性曲霉病外导致的假阳性:除了侵袭性曲霉病外导致的GM检测阳性检测阳性 - 食物食物 - 抗生素抗生素 - 其它真菌其它真菌 假阳性:同其它分子表面的基团的交叉反应假阳性:同其它分子表面的基团的交叉反应 - 双歧杆菌脂多糖双歧杆菌脂多糖 - 隐球菌隐球菌现在学习的是第26页,共56页 GMGM与哌拉西林与哌拉西林/ /他唑巴坦、阿莫西林他唑巴坦、阿莫西林/ /克拉克拉维酸、氨苄西林、青霉素维酸、氨
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