冠心病心绞痛最新.ppt

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1、冠心病心绞痛课件最新现在学习的是第1页，共30页n一、概念n心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征现在学习的是第2页，共30页n二、临床表现（一）症状：n典型心绞痛：n1.发于体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷、便秘n2.发于心前区，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部n3.发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感n4.持续3-5分钟，一般不超过15分钟n5.休息、含服硝酸甘油可缓解n6.可伴有冷汗、恶心n非典型心绞痛：n发作部位不典型，性质不典型，发作时间超过15分钟n 现在学习的是第3页，共

2、30页（二）体征： 1.面色苍白 2.表情焦虑 3.皮肤湿冷 4.心率、血压升高 5.心尖部收缩期杂音 6.疼痛时S3、S4奔马律现在学习的是第4页，共30页（三）实验室及其它检查 1.心电图： 心绞痛发作时心绞痛发作时心肌缺血心肌缺血 A.ST A.ST段压低：段压低：0.05mV0.05mV（更有意义）（更有意义） （1 1）水平式下移；）水平式下移； （2 2）下斜式下移；）下斜式下移； B.TB.T波：波： T T波倒置波倒置。 现在学习的是第5页，共30页n 心电图现在学习的是第6页，共30页 心电图2现在学习的是第7页，共30页 而变异性心绞痛发作时ST段暂时性升高，发作时压低的S

3、T段回升至等电位线，倒置的T波变为直立，即“伪改善”，且发作过后ST-T又可恢复正常现在学习的是第8页，共30页变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图现在学习的是第9页，共30页n2.动态心电图n3.运动负荷试验nA.A.下蹲试验下蹲试验nB.B.平板试验平板试验阳性：阳性：R R波为主导联波为主导联STST段呈水平型或下斜段呈水平型或下斜型压低型压低0.1mv,0.1mv,持续时间持续时间22分钟；分钟；现在学习的是第10页，共30页n4.冠状动脉造影：金指标n显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；现在学习的是第11页，共30页三、心绞痛分型 1.稳定型心绞痛

4、：发作频率、程度等不变，为劳力性，休息、含服“硝酸甘油”后症状缓解 2.不稳定型心绞痛：次数增多，程度加重，性质可有变化，休息、含服“硝酸甘油”可不缓解，包括 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 变异型心绞痛 卧位型心绞痛 冠脉功能不全 梗死后心绞痛 3.混合型心绞痛现在学习的是第12页，共30页 四、病理（一）固定狭窄为主： 1.劳力性 2.冠脉造影提示固定狭窄 3.不发作时心电图提示ST-T改变现在学习的是第13页，共30页（二）痉挛为主： 1.非劳力性，活动、休息均可发作 2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显 3.发作前心电图可无ST-T改变 4.治疗前后ST-T改变 现在学习的是第14页，共30

5、页（三）冠状动脉造影正常的心绞痛 1.X综合征概念：有典型的劳力型心绞痛症状或SPECT、心电图、运动试验阳性，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者，存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构和功能发生异常 2.冠状动脉管壁病变现在学习的是第15页，共30页五、诊断（一）典型心绞痛： 1.根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 2.心电图提示ST-T改变 3.心电图ST-T改变不明显，可做运动试验 4.心得安实验：可用于心电图ST-T改变不明显者，以鉴别适自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小时到2小时后再

6、做心电图 5.SPECT 6.冠状动脉CTA 7.冠脉造影现在学习的是第16页，共30页（二）与AMI鉴别 1.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（30分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效 2.可伴有休克、心衰、心律失常 3.心电图： A.典型AMI：可见Q波，ST段上抬，并有动态变化，且肌钙蛋白阳性 B.不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌钙蛋白阳性 C.不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性现在学习的是第17页，共30页六、治疗（一）固定狭窄为主： 1.减慢心率，降低心肌耗氧：选择阻剂，心率控制在55-60次/分为宜 2.降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘

7、油，必要时静脉滴注 3.降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者 4.改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴 5.氧疗 6.介入治疗：PCI，CABG现在学习的是第18页，共30页（二）痉挛为主 1.解除冠脉痉挛： A.硝酸甘油-口服、静滴 B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴 C.不用阻剂现在学习的是第19页，共30页 （三）基本药物治疗 1.阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧，如倍他乐克，普通型起始口服12.5mg一天两次，缓释型23.75mg一天一次现在学习的是第20页，共30页MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率现在学习的是第21页，共30页 哥德堡美托洛尔

8、研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率现在学习的是第22页，共30页n2.阿斯匹灵：抗血小板聚集，预防心肌梗死、脑梗死，如拜阿司匹灵，为0.1g睡前服用现在学习的是第23页，共30页nACT荟萃分析，阿斯匹灵为冠状动脉疾病患者带来收益现在学习的是第24页，共30页n3.ACEI或者ARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害，ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、咪达普利（10mg一天一次），ARB如厄贝沙坦（0.15g一天一次）现在学习的是第25页，共30页逆 转 重 构00.520.480.440.400.56T0T12T4T3Brachial artery diameter Redu

9、ction of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients before afterplacebo*现在学习的是第26页，共30页 4.他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮，如阿托伐他汀（20mg睡前服）、瑞舒伐他汀（10mg睡前服）现在学习的是第27页，共30页150100500200死亡人数冠状动脉性死亡率安慰剂组辛伐他丁组189111P=0.00001*42%42%危险性降低率北欧辛伐他丁生存研究小组。北欧辛伐他丁生存研究小组。Lancet 344,1994高血脂症治疗现在学习的是第28页，共30页9080700100无无疾疾病病事事件件发发作作的的病病人人百百分分比比( () )随机治疗后年数主要的冠状动脉事件冠状动脉性死亡和非致死性心肌梗死北欧辛伐他丁生存研究小组。北欧辛伐他丁生存研究小组。Lancet 344,1994高脂血症治疗P0.000010263154辛伐他丁组安慰剂组34%34%危险性降低率现在学习的是第29页，共30页n5.万爽力：改善心肌代谢（20mg一天三次）现在学习的是第30页，共30页