主动脉夹层的护理查房.ppt

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1、主动脉夹层的护理查房现在学习的是第1页，共29页病史汇报病史汇报 姓名：姓名：*，汉，已婚，汉，已婚 性别：男性别：男 年龄：年龄：65岁岁 民族：汉民族：汉 住院号：住院号：02442232现在学习的是第2页，共29页病史汇报 患者于患者于3月月15日下午一点左右无明显诱因下日下午一点左右无明显诱因下突发胸痛突发胸痛，持续不能缓解，并伴有大汗、，持续不能缓解，并伴有大汗、呕吐，有后背部放射痛，双下肢乏力等，呕吐，有后背部放射痛，双下肢乏力等，为进一步治疗就诊我科。为进一步治疗就诊我科。 急查心电图示，急查心电图示，、aVF导联导联T波倒置波倒置，拟，拟“冠心病、急性冠脉综合症、高血压冠心病、

2、急性冠脉综合症、高血压病、病、2型糖尿病型糖尿病”收住。收住。 病程中患者无畏寒、发热、咳嗽咳痰、无病程中患者无畏寒、发热、咳嗽咳痰、无黑蒙晕厥，近期体重无明显减轻黑蒙晕厥，近期体重无明显减轻。现在学习的是第3页，共29页病史汇报 既往史：既往有高血压病史既往史：既往有高血压病史3年余，血压控年余，血压控制较差，最高可达制较差，最高可达180/90mmHg，发现血发现血糖高一周余。糖高一周余。 入院时生命体征入院时生命体征: T:36.2 P：59次次/分分 R：20次次/分分 BP：189/79mmHg现在学习的是第4页，共29页体格检查体格检查1.神经系统的检查神经系统的检查 a.肌力的检

3、查肌力的检查 b.感觉功能的检查感觉功能的检查 c.听觉功能的检查听觉功能的检查 d.神经反射神经反射 2.肺部听诊肺部听诊 3.四肢末梢循环四肢末梢循环 4.切口辅料情况切口辅料情况 5.动脉搏动情况动脉搏动情况现在学习的是第5页，共29页体格检查体格检查 体温：体温：366 血压：血压：168/98mm/Hg 脉搏：脉搏：82次次/每分钟每分钟 呼吸：呼吸：19次次/每分钟每分钟现在学习的是第6页，共29页神经系统检查神经系统检查1、肌力、肌力患者左上肢肌力患者左上肢肌力IV-V级，可握拳，左下肢级，可握拳，左下肢可见肌肉收缩，可水平运动，肌力为可见肌肉收缩，可水平运动，肌力为I-II级。

4、右上肢及右下肢肌力正常。级。右上肢及右下肢肌力正常。现在学习的是第7页，共29页2、感觉、感觉患者主诉左半身麻木，无感觉，用尖锐异物轻患者主诉左半身麻木，无感觉，用尖锐异物轻刺皮肤，患者主诉右半身感觉强于左半身刺皮肤，患者主诉右半身感觉强于左半身。现在学习的是第8页，共29页3、神经反射、神经反射 生理反射生理反射 角膜反射角膜反射 患者直接角膜反射与间接角膜反射均正常患者直接角膜反射与间接角膜反射均正常现在学习的是第9页，共29页腹壁反射腹壁反射患者腹壁反射均患者腹壁反射均消失消失现在学习的是第10页，共29页病理反射病理反射Oppenhem征：征：阴性阴性Babinski征：阴性征：阴性现

5、在学习的是第11页，共29页 肺部听诊肺部听诊 患者诉咳嗽，患者诉咳嗽，咳痰，听诊肺咳痰，听诊肺部可闻及痰鸣部可闻及痰鸣音。音。现在学习的是第12页，共29页四、肢末梢血运四、肢末梢血运动脉搏动情况：动脉搏动情况：患者左侧足背动患者左侧足背动脉搏动微弱，桡脉搏动微弱，桡动脉搏动未扪及动脉搏动未扪及，左侧肢体皮温，左侧肢体皮温稍减，颜色略苍稍减，颜色略苍白。双侧股动脉白。双侧股动脉可扪及。可扪及。现在学习的是第13页，共29页4、听觉患者左耳听力减退5、切口情况切口辅料无渗血渗液现在学习的是第14页，共29页相关知识相关知识 定义：主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴

6、方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。现在学习的是第15页，共29页 病因及发病机制病因及发病机制 1.1 AD的病因的病因 目前仍不太清楚，高血压是最重目前仍不太清楚，高血压是最重要的易患因素，要的易患因素，AD患者中有患者中有70%90%伴血压伴血压升高，升高，约半数近端型和几乎全部远端型约半数近端型和几乎全部远端型AD有有高血压高血压 1.2 发病机制发病机制 由于各种原因导致主动脉内膜与中由于各种原因导致主动脉内膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下，内膜破裂，血层之间附着力下降，在血流冲击下，内膜破裂，血液进入中层形成夹层，或由于动脉壁滋养血管破裂液进入中层形成夹层，或由于动

7、脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐渐向近心端和（或）远心端扩展导致壁内血肿，逐渐向近心端和（或）远心端扩展形成主动脉夹层。形成主动脉夹层。现在学习的是第16页，共29页分型分型型：夹层起源于型：夹层起源于升主升主动脉，超过主动脉弓到降动脉，超过主动脉弓到降主动脉主动脉，甚至腹主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见，此型最多见型：夹层起源并型：夹层起源并局限局限于升主动脉于升主动脉型：病变起源于型：病变起源于降降主动脉左锁骨下动脉主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端开口远端，并向远端扩展，扩展，可直至腹主动脉可直至腹主动脉现在学习的是第17页，共29页临床表现临床表现 （1）突发性）突发性胸背部撕裂性剧

8、痛胸背部撕裂性剧痛，尤其是伴，尤其是伴有高血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂有高血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急性心肌梗死表不能缓解，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺栓塞征象；现，无肺栓塞征象； （2）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高或正常或稍低；或正常或稍低； （3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；外搏动性包块者； （4）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者；）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者； （5）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压

9、不对称等情管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。现在学习的是第18页，共29页辅助检查 1.X线胸部平片与心线胸部平片与心电图电图 2.超声心电图超声心电图 3.CT血管造影及磁共血管造影及磁共振血管造影振血管造影 4.DSA数字减影血管数字减影血管造影造影CT检查现在学习的是第19页，共29页治疗原则治疗原则 迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率官，降低病死率 治疗的目的是治疗的目的是减低心肌收缩力减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度减慢左室收缩速度和和外周

10、动脉压外周动脉压。 治疗目标是使收缩压控制在治疗目标是使收缩压控制在13.313.316.0kPa(10016.0kPa(100120mmHg)120mmHg)，心率，心率60607070次次/min/min。 这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。缓解，疼痛消失。现在学习的是第20页，共29页术前护理术前护理 一、大出血可能：一、大出血可能：与瘤体破裂有关。与瘤体破裂有关。 预期目标：预期目标：防止大出血。防止大出血。 护理措施：护理措施：医嘱下病危通知并告知家属，医嘱下病危通知并告知家属，建立危重病人护理记录单。

11、加强巡视，告建立危重病人护理记录单。加强巡视，告知病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽。备知病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽。备好急救药械，随时做好抢救及急救手术的好急救药械，随时做好抢救及急救手术的准备。准备。 护理评价：护理评价：大出血未发生。大出血未发生。现在学习的是第21页，共29页术前护理术前护理二、舒适的改变：二、舒适的改变：与动脉缺血、夹层形成有关与动脉缺血、夹层形成有关 预期目标预期目标:疼痛缓解。疼痛缓解。 护理措施：护理措施： 遵医嘱适当使用镇静止痛剂吗啡遵医嘱适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要时肌内注射，必要时46 h重复一次。协助患者采取重复一次。协助患者采取舒适的

12、体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。者情绪放松。 护理评价：护理评价：疼痛缓解。疼痛缓解。现在学习的是第22页，共29页术前护理术前护理三三、恐惧、焦虑恐惧、焦虑：与剧烈疼痛及无明显诱因突：与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重，担心瘤体破裂有关。然发病且症状较重，担心瘤体破裂有关。预期目标预期目标：减轻恐惧、焦虑情绪：减轻恐惧、焦虑情绪护理措施：护理措施：根据

13、每一位患者不同的性格、人格根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。导和关怀。护理评价护理评价:恐惧、焦虑情绪减轻。恐惧、焦虑情绪减轻。现在学习的是第23页，共29页术前护理术前护理 四、便秘：、便秘：与疾病需要绝对卧床休息有关与疾病需要绝对卧床休息有关 预期目标预期目标：缓解便秘。缓解便秘。 护理措施：护理措施：给予营养丰富、高纤维素、清淡给予营养丰富、高纤维素、清淡易消化饮食；协助床上适当活动，保持大便易消化饮食；协助床上适当活动，保持大便通畅，必要时遵医嘱合理使用通便剂。通畅，必要时遵医嘱合理使用通便剂。 护理评价

14、护理评价：便秘症状减轻。便秘症状减轻。现在学习的是第24页，共29页术前护理术前护理五、组织灌注量改变五、组织灌注量改变：与血液涡流、血管真与血液涡流、血管真腔狭窄有关腔狭窄有关预期目标：预期目标：改善组织灌注量。改善组织灌注量。护理措施：护理措施：每每4 h触摸并对比四肢动脉脉搏强触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。监测每小时弱，判断有无组织灌注不良。监测每小时尿量，每尿量，每12 d检验尿常规、肾功，必要时检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。行肾功能替代治疗。护理评价：护理评价：组织灌注量得以改善。组织灌注量得以改善。现在学习的是第25页，共29页术后护理术后护理 一、

15、疼痛：一、疼痛：与术后滤器放置有关。与术后滤器放置有关。 预期护理：预期护理：缓解疼痛。缓解疼痛。 护理措施：解除疼痛护理措施：解除疼痛 适当使用镇静止痛剂适当使用镇静止痛剂吗啡吗啡10 mg肌内注射，必要时肌内注射，必要时46 h重复一重复一次。协助患者采取舒适的体位，创造安静次。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。使患者情绪放松。 护理评价：护理评价：疼痛缓解疼痛缓

16、解现在学习的是第26页，共29页术后护理术后护理 二、潜在并发症：二、潜在并发症：有感染的危险，与伤口有感染的危险，与伤口切口和自身抵抗力低有关。切口和自身抵抗力低有关。 预期目标：预期目标：预防感染。预防感染。 护理措施：护理措施：术后常规使用抗菌素。病人术术后常规使用抗菌素。病人术后由于支架的植入可出现异物反应，出现后由于支架的植入可出现异物反应，出现高热。如病人出现高热应注意观察有无感高热。如病人出现高热应注意观察有无感染发生，注意病人有无胸痛、胸闷或腹痛染发生，注意病人有无胸痛、胸闷或腹痛现象。病室每日进行空气消毒，限制家属现象。病室每日进行空气消毒，限制家属探视。探视。 护理评价：护

17、理评价：没有发生感染。没有发生感染。现在学习的是第27页，共29页术后护理术后护理 三、舒适度改变：三、舒适度改变：与脊髓损伤有关。与脊髓损伤有关。 预期目标：预期目标：使患者舒适。使患者舒适。 护理措施：护理措施：卧床期间定时给患者按摩下肢卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉，协助患者进行肢体被动及主动功能肌肉，协助患者进行肢体被动及主动功能锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动，有无肢体麻木、疼痛等症状背动脉搏动，有无肢体麻木、疼痛等症状，如出现栓塞应给予溶栓治疗。，如出现栓塞应给予溶栓治疗。 护理评价：护理评价：患者感觉舒适。患者感觉舒适。现在学习的是第28页，共29页术后护理术后护理 四、恐惧、焦虑：四、恐惧、焦虑：与担心术后恢复有关。与担心术后恢复有关。 预期目标：预期目标：减轻恐惧和焦虑情绪。减轻恐惧和焦虑情绪。护理措施：护理措施：告知患者既往成功病例的恢复情告知患者既往成功病例的恢复情况，给予心理疏导和关怀，让家属多陪伴况，给予心理疏导和关怀，让家属多陪伴在患者身边。在患者身边。 护理评价：护理评价：恐惧和焦虑情绪得以减轻。恐惧和焦虑情绪得以减轻。现在学习的是第29页，共29页