主动脉夹层的诊断与处理.ppt

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1、主动脉夹层的诊断与处理现在学习的是第1页，共36页主动脉夹层主动脉夹层 主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 年发病率为5-10/100000 Part1Part1：关键概念：关键概念现在学习的是第2页，共36页Part1Part1：关键概念：关键概念现在学习的是第3页，共36页 现状及背景现状及背景发病率逐年增高保守治疗预后不佳 手术并发症和死亡率高手术危重复杂、合并症多Part1Part1：关键概念：关键概念现在学习的是第4页，共36页主动脉夹层的病因学主动脉夹层的病因学 高血压：90%伴有高血压病史 主动脉壁中层病变 主动脉壁间血肿遗传因素：75的马凡综合

2、症患者妊娠：血流动力学变化、结缔组织的变化 医源性Part1Part1：关键概念：关键概念现在学习的是第5页，共36页 发病机制发病机制Part1Part1：关键概念：关键概念现在学习的是第6页，共36页 传统分型Part1Part1：关键概念：关键概念1965196519701970现在学习的是第7页，共36页 Part Part2 2：临床表现临床表现现在学习的是第8页，共36页PartPart2 2：临床表现：临床表现 疼痛74%74%90%90%的急性的急性ADAD患者首发症状为突发性剧烈患者首发症状为突发性剧烈“撕撕裂样裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛 , ,持续不缓解持续不缓解

3、, ,与急性心与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD,AD的疼痛往往有迁的疼痛往往有迁移的特征移的特征 , ,提示夹层进展的途径提示夹层进展的途径疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛胸痛 可见于可见于、型型 腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 现在学习的是第9页，共36页脉搏脉搏 奇脉 颈、肱、股动脉一侧脉搏减弱或消失 血压、心率血压、心率 B型患者70%有高血压 因剧痛焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白 心率增快 外膜破裂出血血压下降 PartPart2 2：临床表现：临床表现现在学习的是第10页，共36页 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣

4、关闭不全突发主动脉反流是型突发主动脉反流是型ADAD常常见并发症见并发症目前认为其发病原因可能系目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累累 , ,或撕裂的内膜片突入或撕裂的内膜片突入左室流出道所致左室流出道所致舒张期吹风样杂音舒张期吹风样杂音PartPart2 2：临床表现：临床表现现在学习的是第11页，共36页急性心肌梗塞急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，导致急性冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖这种情况可能掩盖ADAD的诊断，如进的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达期死

5、亡率高达71% 71% ，因此临床上必，因此临床上必须高度重视这种特殊情况须高度重视这种特殊情况急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外先要除外ADAD PartPart2 2：临床表现：临床表现现在学习的是第12页，共36页 心包填塞心包填塞 积液可由病变主动脉周围积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起炎性渗出反应引起 , ,也可也可由于由于ADAD短暂破裂或渗漏造短暂破裂或渗漏造成心包积血成心包积血心率快，叩诊心界扩大心率快，叩诊心界扩大PartPart2 2：临床表现：临床表现现在学习的是第13页，共

6、36页胸腔积血胸腔积血双肺湿啰音，气管右移，左肺叩双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音诊浊音PartPart2 2：临床表现：临床表现现在学习的是第14页，共36页腹腔干及肠系膜上动脉受累腹腔干及肠系膜上动脉受累压痛，累及腹腔脏器血管可出压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失音消失PartPart2 2：临床表现：临床表现现在学习的是第15页，共36页 严重的肾血管性高血压严重的肾血管性高血压、肾衰竭、肾衰竭 常见于常见于型型, ,是由于主是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄引

7、起肾动脉狭窄 , ,造成急造成急性肾衰竭性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭的肾衰竭PartPart2 2：临床表现：临床表现现在学习的是第16页，共36页 神经系统病变神经系统病变神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外易误诊为脑血管意外发病机制发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口 , ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重

8、要分支 , ,引起分支口狭引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血PartPart2 2：临床表现：临床表现现在学习的是第17页，共36页 休克休克 多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等等PartPart2 2：临床表现：临床表现现在学习的是第18页，共36页 其它罕见的临床表现其它罕见的临床表现声音嘶哑声音嘶哑上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞吞咽困难吞咽困难咳血或呕血等咳血或呕血等PartPart2 2：临床表现：临床表现现在学习的是第19页，共36页 Par

9、t Part3 3：辅助检查：辅助检查现在学习的是第20页，共36页 胸主动脉胸主动脉CTACTA及主动脉及主动脉MRAMRA确诊确诊 明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔）明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔） 明确夹层动脉瘤破口位置明确夹层动脉瘤破口位置 明确夹层动脉瘤分型明确夹层动脉瘤分型 明确重要脏器供血是否受累及明确重要脏器供血是否受累及 明确有无心包、胸腔或腹腔积液明确有无心包、胸腔或腹腔积液PartPart3 3：辅助检查：辅助检查现在学习的是第21页，共36页 心电图：大多数正常心电图：大多数正常 累及冠脉者有缺血性心电图改变累及冠脉者有缺血性心电图改变 心彩：主动脉根

10、部扩大，腔径大于心彩：主动脉根部扩大，腔径大于40mm40mm。夹层分。夹层分 离处主动脉壁由正常的单条回声变成两条离处主动脉壁由正常的单条回声变成两条 分离回声带。二维超声主动脉内可见分离分离回声带。二维超声主动脉内可见分离 的内膜片，呈摆动征，主动脉夹层形成真的内膜片，呈摆动征，主动脉夹层形成真 假双腔征假双腔征胸片：心影增大，主动脉结扩大胸片：心影增大，主动脉结扩大 主动脉增宽，左侧胸腔积液。主动脉增宽，左侧胸腔积液。 血液检查：血液检查：D-dimerD-dimer升高明显升高明显PartPart3 3：辅助检查：辅助检查现在学习的是第22页，共36页 PartPart4 4：自然病程

11、：自然病程现在学习的是第23页，共36页发病时间发病时间2424小时内小时内一周内一周内二周内二周内一年内一年内死亡率死亡率1%1%每小时每小时50%50%70 %70 %90 %90 %PartPart4 4：自然病程：自然病程现在学习的是第24页，共36页 致死原因致死原因主动脉破裂、心包填塞主动脉破裂、心包填塞 主动脉夹层致死的主动脉夹层致死的首要原因首要原因主动脉瓣关闭不全急性左心衰主动脉瓣关闭不全急性左心衰 近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在70%70%90%90%重要脏器供血障碍重要脏器供血障碍 脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、脊髓、腹腔脏器、

12、下肢）脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、脊髓、腹腔脏器、下肢）PartPart4 4：自然病程：自然病程现在学习的是第25页，共36页 PartPart5 5：治疗：治疗现在学习的是第26页，共36页 药物治疗药物治疗 收缩压降低血压收缩压降低血压100-120mmhg100-120mmhg，或者能耐受的最低水，或者能耐受的最低水 平；心率控制在平；心率控制在6060次次/ /分左右分左右 抑制心脏左室收缩，使搏动性张力下降抑制心脏左室收缩，使搏动性张力下降 常用药物：常用药物：受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB、硝普钠、硝普钠 辅助用药：镇静剂、通便药辅助用药：镇静剂、通便药 Part

13、Part5 5：治疗：治疗现在学习的是第27页，共36页 手术治疗手术治疗 Stanford AStanford A：外科手术：外科手术 Stanford BStanford B：内科治疗：内科治疗 介入治疗介入治疗 外科手术外科手术 Part Part5 5：治疗：治疗现在学习的是第28页，共36页 根据症状、体征怀疑 降压、降心率（阻止夹层进一步扩展） 尽快完善相关检查 心外科会诊PartPart6 6：流程：流程现在学习的是第29页，共36页 男性，男性，5757岁，突发胸骨后疼痛岁，突发胸骨后疼痛2 2小时小时 既往高血压病史既往高血压病史2020余年，最高达余年，最高达190/110

14、mmHg190/110mmHg吸烟吸烟3030余年，每日约余年，每日约1010支支PartPart7 7：CaseCase现在学习的是第30页，共36页 血压血压 142/80mmHg142/80mmHg，心率，心率 7272次次/ /分分神清，痛苦面容，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区神清，痛苦面容，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，腹软，下肢无浮肿未闻及额外心音及杂音，腹软，下肢无浮肿PartPart7 7：CaseCase现在学习的是第31页，共36页 心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：CK-MB 5.71ng/mlCK-MB 5.71ng/ml 肌红蛋白肌红蛋白

15、97.1ng/ml97.1ng/ml 肌钙蛋白肌钙蛋白I 0.035ng/mlI 0.035ng/ml心电图：心电图：V1-V3 STV1-V3 ST段略抬高段略抬高 I I、aVLaVL、V5V5、V6 STV6 ST段压低段压低 PartPart7 7：CaseCase现在学习的是第32页，共36页PartPart7 7：CaseCase现在学习的是第33页，共36页 急性前间壁心肌梗死收入CCU拟行急诊PCIPartPart7 7：CaseCase现在学习的是第34页，共36页 患者病情变化 声音极度嘶哑 右下肢肌力I级（日常活动正常）疑问 喉返神经/脱水 脑梗死/下肢动脉PartPart7 7：CaseCase现在学习的是第35页，共36页 主动脉CTAPartPart7 7：CaseCase现在学习的是第36页，共36页