儿科开展临床药学的体会课件.ppt

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1、关于儿科开展临床药学的体会现在学习的是第1页，共43页HospitalPharmacyClinical PharmacyPharmaceuticalCare一、医院药学的发展一、医院药学的发展 60s 60s以前以前 60s80s 90s60s80s 90s以后以后 现在学习的是第2页，共43页临床药学以病人为对象以病人为对象, ,研究安全、有效、合理用研究安全、有效、合理用药，医药结药，医药结合型的综合性药学分支学科。合型的综合性药学分支学科。基础理论：基础理论：生物药剂学和药物动力学生物药剂学和药物动力学研究内容：研究内容：合理用药为核心合理用药为核心方法：方法：通过药师参与临床，探讨药物

2、应用规通过药师参与临床，探讨药物应用规 律，保证临床病人合理用药，提高药律，保证临床病人合理用药，提高药 物治疗水平物治疗水平目的：目的：药物使用安全、有效、经济药物使用安全、有效、经济 现在学习的是第3页，共43页临床药学药师在临床的工作四个阶药师在临床的工作四个阶段段最低阶段最低阶段处方病例回顾性总结处方病例回顾性总结分析分析与医师共同研讨并决定与医师共同研讨并决定用药方案用药方案1.有限的药疗决定权：如有限的药疗决定权：如外科手术的抗感染、止外科手术的抗感染、止痛等痛等临床药师工作成绩获得临床药师工作成绩获得承认的三个指标承认的三个指标对病人医疗质量的提对病人医疗质量的提高高对降低医疗费

3、用的影对降低医疗费用的影响响受临床医师采纳、支受临床医师采纳、支持及好评的程度持及好评的程度现在学习的是第4页，共43页药药 学学 监监 护护药学监护是药师与医师、护士和药学监护是药师与医师、护士和其他医技人员共同以病人为中心其他医技人员共同以病人为中心所进行的与用药相关的医疗服务所进行的与用药相关的医疗服务全过程全过程现在学习的是第5页，共43页药药 学学 监监 护护 负责提供患者安全、最佳费用负责提供患者安全、最佳费用效果比效果比、经济有效的药物治疗经济有效的药物治疗，保保证确实有益的效果并改善患者的生证确实有益的效果并改善患者的生活质量活质量，使临床药学提高到一个新使临床药学提高到一个新

4、的水平。的水平。现在学习的是第6页，共43页药剂师的作用药剂师的作用 在帮助医生合理处方上起着关键作在帮助医生合理处方上起着关键作用的人。它能帮助医生在正确的时机为用的人。它能帮助医生在正确的时机为正确的患者处方正确的药物，并规定正正确的患者处方正确的药物，并规定正确的剂量，同时在选择上考虑价格的因确的剂量，同时在选择上考虑价格的因素。素。 能够教育患者是他们知道怎样、什能够教育患者是他们知道怎样、什么时候和为什么使用这些药物来治疗他么时候和为什么使用这些药物来治疗他们的疾病。们的疾病。现在学习的是第7页，共43页药剂师药剂师 一个受过高度训练的关于药物一个受过高度训练的关于药物制品方面的专家

5、，并且有最好的机制品方面的专家，并且有最好的机会熟悉药品方面的最新进展，因此会熟悉药品方面的最新进展，因此可以服务于临床医师和患者作为药可以服务于临床医师和患者作为药物知识的顾问。物知识的顾问。 是在防止药物错用、滥用和不是在防止药物错用、滥用和不合理处方上起关键作用的人。合理处方上起关键作用的人。现在学习的是第8页，共43页我国开展的情况v 治疗药物监测治疗药物监测v 药动学、药效学研究药动学、药效学研究v 生物等效性、药物相互作用等研究生物等效性、药物相互作用等研究v 药学信息咨询服务药学信息咨询服务v 药品不良反应监测工作药品不良反应监测工作v 静脉营养液、抗肿瘤药等配制静脉营养液、抗肿

6、瘤药等配制问题：直接面向病人服务的工作开展问题：直接面向病人服务的工作开展 很少，始终难于突破很少，始终难于突破现在学习的是第9页，共43页药师难以深入临床的原因药师难以深入临床的原因v缺乏一支能适应直接面向病人提供缺乏一支能适应直接面向病人提供 药学技术服务的药学技术服务的临床药师队伍临床药师队伍v临床药师面对病人直接进行临床药师面对病人直接进行药学技药学技 术服务的环境术服务的环境还不成熟还不成熟v缺乏统一的临床药学缺乏统一的临床药学工作模式和规工作模式和规 范范以及相关的以及相关的法规与制度法规与制度v临床临床药学研究不足药学研究不足 现在学习的是第10页，共43页v临床药学强调的是临床

7、药学强调的是“临床临床”，v药学监护突出的是药学监护突出的是“病人利益病人利益”v药师深入临床必须做到知难而进与药师深入临床必须做到知难而进与坚持不懈坚持不懈v面向患者，面向临床面向患者，面向临床现在学习的是第11页，共43页二、美国临床药学发展史二、美国临床药学发展史现在学习的是第12页，共43页2020世纪世纪6060年代以前年代以前 酝酿阶段酝酿阶段 1954年年 氯霉素血液系统、造血器官的氯霉素血液系统、造血器官的ADR， 设立监测药物引起恶心血液疾病设立监测药物引起恶心血液疾病的委员会的委员会 1957年年 第一个第一个“学士学位后学士学位后Pharm.D.教学大纲教学大纲”在在Mi

8、chigan大学建立大学建立。 现在学习的是第13页，共43页 20 20世纪世纪6060年代年代 起步起步19621962年年 在在KentuckyKentucky大学医疗中心成立了药大学医疗中心成立了药物情报中心，引起专业人员的共识物情报中心，引起专业人员的共识19661966年年 “ “波斯顿联合药物监察计划波斯顿联合药物监察计划”开始开始建立建立, 导致导致不良反应监察产生。不良反应监察产生。19691969年年 卫生教育福利部作出卫生教育福利部作出“临床药学临床药学”的介绍的介绍,Kentucky,Kentucky大学药物情报中心主任大学药物情报中心主任Charlie WaltonC

9、harlie Walton著文简要述明其专业的著文简要述明其专业的任务以及必要的临床药师的教育和培训。任务以及必要的临床药师的教育和培训。 现在学习的是第14页，共43页 20 20世纪世纪70807080年代年代 深化深化1971年年 国家卫生工作研究发展中心发表了一篇文国家卫生工作研究发展中心发表了一篇文件件,阐述了在卫生保健机构药师的临床任务。阐述了在卫生保健机构药师的临床任务。 1974年年 美国药学教育委员会发出新的标准美国药学教育委员会发出新的标准,Pharm.D.学位须按临床药学大纲规定学位须按临床药学大纲规定,并需并需1500h的的“临床实习生临床实习生”训练。训练。 1985

10、年年 颁布了颁布了“临床药学专家准则临床药学专家准则” 1989年年以后以后 药师应进行临床实践达成共识药师应进行临床实践达成共识 现在学习的是第15页，共43页 20 20世纪世纪9090年代以后年代以后 Pharmaceutical Care1990年年 Hepler及及Strand明确提出明确提出Pharmaceutical Care是药学实践的宗旨。更是临床药学面向患者是药学实践的宗旨。更是临床药学面向患者更好为患者服务的进一步发展。更好为患者服务的进一步发展。 19931993年年1212月月 美国医院药师协会美国医院药师协会ASHPASHP主办主办“实施药实施药学监护学监护”研讨会

11、，与会者的认同率研讨会，与会者的认同率95.7%95.7%。20002000年年, ,美国临床药学会美国临床药学会(American College of (American College of Clinical Pharmacy,ACCP)Clinical Pharmacy,ACCP)发表一份白皮书强调药学发表一份白皮书强调药学教育必须关注患者和患者保健教育必须关注患者和患者保健 现在学习的是第16页，共43页药学实践的建议性内容药学实践的建议性内容参加临床科室的药疗工作；参加临床科室的药疗工作；病人用药的查访工作病人用药的查访工作; ;完成药历并评估病人的顺从性完成药历并评估病人的顺从性

12、; ;对用药者提供有效咨询对用药者提供有效咨询; ;确定药物监测参数项目及有效用药的治疗学终点确定药物监测参数项目及有效用药的治疗学终点; ;评述病历及收集药疗信息评述病历及收集药疗信息; ;药品的疗效、药品的疗效、ADRADR、药物相互作用作前瞻性监测、药物相互作用作前瞻性监测; ;按药疗目的、伴随症、药动学、病情、药价，对个体化按药疗目的、伴随症、药动学、病情、药价，对个体化治疗治疗方方案作出系统说明案作出系统说明; ;与医生、护士、病人及其他科室工作人员的有效的联系与医生、护士、病人及其他科室工作人员的有效的联系; ;制定安全、有效的用药标准，与用药调研、医疗质量制定安全、有效的用药标准

13、，与用药调研、医疗质量评价工作相协调。评价工作相协调。 现在学习的是第17页，共43页美国临床药学的现状美国临床药学的现状 Pharm.D.Pharm.D.学位教育学位教育 美国临床药师已占医院药学专业技术人美国临床药师已占医院药学专业技术人员的员的 38% 以上，并制定有临床药师的标以上，并制定有临床药师的标准准州立大学拥有州立大学拥有 1000 张床位的教学医院中，张床位的教学医院中，设有专职临床药师设有专职临床药师 15 名，约占该院全部名，约占该院全部药师的药师的1/3临床药师主要是在医院或社区以开展临临床药师主要是在医院或社区以开展临床药学与药学监护为主，工作已专业化床药学与药学监护

14、为主，工作已专业化现在学习的是第18页，共43页临床药师的任务临床药师的任务参加查房、治疗会诊参加查房、治疗会诊, , 与医护人员合作与医护人员合作, ,共同为共同为“患者监护患者监护”服务。服务。开展教育及咨询服务。开展教育及咨询服务。 药物情报信息交流及咨询服务药物情报信息交流及咨询服务肠外营养液配制和大输液中配伍药物肠外营养液配制和大输液中配伍药物根据治疗需要开展科研工作根据治疗需要开展科研工作 现在学习的是第19页，共43页临床药理学临床药理学临床药动学临床药动学药物治疗学药物治疗学治疗治疗用药用药个体给个体给药方案药方案协同协同临床临床疗效疗效不良反应不良反应费用费用药药 师师 职职

15、 责责现在学习的是第20页，共43页三、实践与体会三、实践与体会现在学习的是第21页，共43页药物咨询药物咨询治疗药物的监测（治疗药物的监测（TDMTDM）药物不良反应（药物不良反应（ADRADR）监察）监察下临床，直接参与对患者的下临床，直接参与对患者的 用药用药现在学习的是第22页，共43页每一项工作开展都可以找到下每一项工作开展都可以找到下临床的切入点临床的切入点注意病例和经验的积累、分析、注意病例和经验的积累、分析、总结、回顾总结、回顾作有心人，作有心人，充分利用现代互联充分利用现代互联网，快速地对现代医药的发展网，快速地对现代医药的发展做出反应做出反应 现在学习的是第23页，共43页

16、抗感染治疗进展抗感染治疗进展血药浓度与血药浓度与MIC比值比值剂量依赖和时间依赖剂量依赖和时间依赖抗菌药物后效应抗菌药物后效应细菌生物被膜（细菌生物被膜（bacterial biofilm,BF）病的概念）病的概念MPC- MSW理论：防突变浓度（理论：防突变浓度（mutant prevention concentration ,MPC）和突变选择窗（）和突变选择窗（ mutant selection window,MSW）现在学习的是第24页，共43页 直接为临床服务，要求准确，迅速直接为临床服务，要求准确，迅速 咨询问题小而杂，要求实用咨询问题小而杂，要求实用 多种文献综合使用，如药学领域

17、，临多种文献综合使用，如药学领域，临床医学床医学药物咨询服务药物咨询服务(drug information)(drug information)现在学习的是第25页，共43页专科定点，参与查房初期以做好临床与药剂科的纽带为主 以学习为主，多听多看，了解和熟悉临床治疗和用药的过程学习询问用药史，做好咨询记录现在学习的是第26页，共43页结合结合ADRADR监测深入临床监测深入临床TDMTDM监测结果解释与利用监测结果解释与利用 参加危重病人的讨论和药学参加危重病人的讨论和药学监护监护 现在学习的是第27页，共43页临床抗感染治疗临床抗感染治疗v抗感染药物是使用面广、涉及抗感染药物是使用面广、涉及

18、 问题多且问题多且费用消耗最高的一大类药物费用消耗最高的一大类药物v药学服务为临床药学服务为临床抗感染药物治疗抗感染药物治疗 提提供药学技术支持供药学技术支持 , 促进合理用药是一促进合理用药是一项有意义的重要工作项有意义的重要工作现在学习的是第28页，共43页抗菌药应用有四大抗菌药应用有四大“乱象乱象”2005.07.27 2005.07.27 健康报健康报11版版 预防用药太多预防用药太多 使用时间过长使用时间过长 用药档次过高用药档次过高 联合用药过多联合用药过多卫生部全国抗菌药物临床应用监测网卫生部全国抗菌药物临床应用监测网现在学习的是第29页，共43页实实 例例(ADR)头孢拉定、头

19、孢哌酮引起消化道出血头孢拉定、头孢哌酮引起消化道出血严重别嘌呤醇过敏头孢曲松致发热反应应用头孢曲松、甲硝唑致白细胞下降1例 1例血透病人的阿米卡星血药浓度监测报告参与四例细菌性心内膜炎抗菌治疗的回顾分析 1例癌症患者的用药跟踪复方丹参注射液致药物热的原因探讨 现在学习的是第30页，共43页1例血透病人的阿米卡星血药浓度监测报告 收到肾内科监测阿米卡星血药浓度监测的申请，测定结果，血药浓度超出TDX仪器响应值。监察原由监察原由现在学习的是第31页，共43页患者情况患者情况l男，41岁，病例号 41950，肾衰，维持血透治疗，每周3次。本次，因肺部感染，入院治疗，化验室检查，病原菌为铜绿假单胞菌，

20、对阿米卡星高度敏感。l用药情况：用药情况：3月8日，0.2g，QD； l 3.93.13，0.4g，QD现在学习的是第32页，共43页监测情况及结果监测情况及结果3.15 透析前 32.60g/ml 透析后 8.37g/ml （下降24.23g/ml，约排出75%）3.16 用药1次 ，0.2g，峰浓度 32.33g/ml3.18 透析前 21.37g/ml（56h下降10.96g/ml，33.9%） 透析后 6.10g/ml（下降15.27g/ml，约71.45% 3.18 2.00pm 用药 0.1g ,峰浓度，18.23g/ml3.21 透析前 6.04g/ml现在学习的是第33页，共4

21、3页确定剂量确定剂量 每次透析后用药 1 次，剂量为0.1g。1周后，肺片示感染控制，停药。 现在学习的是第34页，共43页分析分析氨基糖苷90%从肾脏排泄消除，肾功能衰竭时，药物的T1/2增加。 文献资料表明，阿米卡星的T1/2正常为2.22.5h，尿毒症时为56150h，本病例T1/2计算为83.05h。透析作为人工肾可排出70%左右的阿米卡星，给药间隔以透析为定。整个透析周期在透析前给药1次，可保持治疗药物浓度，达到治疗效果。现在学习的是第35页，共43页循证医学是国际临床医学界倡导的学科发展方向从广义上讲，循证医学即遵循客观证据的医学，认为任何临床诊疗决策、政府卫生政策的制定都应基于客

22、观的依据。 从临床实践的角度来看，循证医学与经验医学的区别：经验诊治（建立在非试验的基础，以及发病机制和病理生理知识理解的基础上）Vs.科学研究证据（临床试验）来做出临床决策。核心概念:要充分利用现有的临床科研成果现在学习的是第36页，共43页最佳临床决策实践经验临床证据忽视临床实践经验，最好的科研证据也可能被错用。最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。缺乏最好、最新的外部临床研究证据，临床医生可能采用过时的旧方法，给病人造成损害。现在学习的是第37页，共43页循证医学在国外开展的现状循证医学教育已深入临床和医学继续教育中，在国外许多医学院校中成为必修课程

23、循证医学在日常医疗实践中得以应用：查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实施循证实践。循证医学信息资源大量涌现：Cochrane library, evidence-based medicine, ACP Journal club, Clinical evidence现在学习的是第38页，共43页循证医学的研究步骤提出所要解决的问题对文献中的证据进行检索，收集证据证据的评价将证据与患者的个体因素结合做出医疗决策并予以实施对整个医疗过程的总体评价以提高下一次循证医疗的水平现在学习的是第39页，共43页循证药学循证药学以证据为基础的临床药物治疗学即以证据为基础的临床药物治疗学即循证循证药

24、学药学(Evidence-based Pharmacy)循证循证是指遵循科学的证据是指遵循科学的证据,它是贯穿科学它是贯穿科学研究和科学实践的方法学。研究和科学实践的方法学。循证药学循证药学是是90年代医药学信息领域的重年代医药学信息领域的重大进展大进展,是临床药学实践的决策方法之一是临床药学实践的决策方法之一 现在学习的是第40页，共43页循证药学关于资料的研究方法循证药学关于资料的研究方法和结果报告的评价原则和结果报告的评价原则临床上通常采用等形式评价药物疗效临床上通常采用等形式评价药物疗效病案报告病案报告队列研究队列研究病例病例-对照研究对照研究随机对照试验随机对照试验(RTC)辅助辅助

25、RTCs研究或提研究或提出假设出假设 金标准，金标准，试验中获得的试验中获得的证据被作为临床实践证据被作为临床实践指南指南现在学习的是第41页，共43页v 医师角度看药学倡导的服务理论与目前的实践医师角度看药学倡导的服务理论与目前的实践水平之间还有差距水平之间还有差距v 药师要通过承担更多的药物治疗责任以提高医药师要通过承担更多的药物治疗责任以提高医师对药师的信任度师对药师的信任度v 药师需要作出努力以缩小现实与医师期望之间药师需要作出努力以缩小现实与医师期望之间的差距，在病人的药物治疗中扮演更重要的角的差距，在病人的药物治疗中扮演更重要的角色色 v 随着医药科学理论与科技研究水平的提高，已有可随着医药科学理论与科技研究水平的提高，已有可能使临床药物治疗达到一个较为理想的水准能使临床药物治疗达到一个较为理想的水准v 用药决策是医疗行为中的重要一环，越来越需要药用药决策是医疗行为中的重要一环，越来越需要药师的参与师的参与现在学习的是第42页，共43页感谢大家观看8/23/2022现在学习的是第43页，共43页