吸入麻醉临床药理与实践.ppt

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1、关于吸入麻醉临床药理与实践现在学习的是第1页，共36页吸入麻醉吸入麻醉四大优点1、意识消失2、有效镇痛3、消除记忆4、提供肌松四大缺点1、笑气缺氧2、循环抑制3、术中知晓4、恶性高热3个常用吸入麻醉药现在学习的是第2页，共36页氧化亚氮的临床应用氧化亚氮的临床应用B/GB/G低、无味无刺激低、无味无刺激 麻醉诱导麻醉诱导 与七氟醚合用加快诱导与七氟醚合用加快诱导无循环抑制无循环抑制麻醉维持麻醉维持 减少其他麻醉药用量减少其他麻醉药用量 降低吸入氧浓度降低吸入氧浓度B/G + F/BB/G + F/B低低麻醉苏醒麻醉苏醒 实现能预测的快速苏醒实现能预测的快速苏醒现在学习的是第3页，共36页氧化亚

2、氮最大的危险氧化亚氮最大的危险-缺氧缺氧1 1、麻醉作用太弱。需吸入高浓度，给氧余地小；、麻醉作用太弱。需吸入高浓度，给氧余地小； 麻醉机的交锁功能麻醉机的交锁功能2 2、低流量吸入易缺氧。氧气被消耗而笑气不被消耗、低流量吸入易缺氧。氧气被消耗而笑气不被消耗总流量总流量 1L/ml 1L/ml，间断高流量，间断高流量3 3、弥漫性缺氧。血、弥漫性缺氧。血/ /气分配系数低，快速向气相弥散气分配系数低，快速向气相弥散停止吸入氧化亚氮后应吸纯氧至少停止吸入氧化亚氮后应吸纯氧至少5 5分钟分钟监测吸入气氧浓度和脉搏氧！监测吸入气氧浓度和脉搏氧！现在学习的是第4页，共36页使用高浓度使用高浓度+0.5

3、血血/气分配系数气分配系数=使密闭气相迅速增大使密闭气相迅速增大吸入气和肺泡气为60%笑气血液胸腔1L空气1L空气 + 3L笑气=4L气（60%笑气）=张力性气胸1ml空气 1ml空气+3ml笑气=4ml气栓（60%笑气）现在学习的是第5页，共36页1、挥发罐在环路外2、经流量表新鲜气才经过挥发罐3、麻醉机优先使用新鲜气 新鲜气 FAFi FA） （1 1）将吸入麻醉药挥发罐刻度开大）将吸入麻醉药挥发罐刻度开大 （2 2）将新鲜气流量）将新鲜气流量/ /每分通气量之比加大每分通气量之比加大现在学习的是第7页，共36页例例1 11 1：男，：男，50kg50kg VTVT0.5L0.5L，R R

4、1212次次/min, MV/min, MV6.0 L/min6.0 L/min，开始吸入七氟醚，开始吸入七氟醚，FGFFGF1 L/min1 L/min，VDVD8.08.0。七氟醚七氟醚Fi = Fi = （1 x 8.0% + 5 x 01 x 8.0% + 5 x 0） / 6 = 1.33/ 6 = 1.33显然，低流量下高刻度对加深麻醉也没有明显的作用。显然，低流量下高刻度对加深麻醉也没有明显的作用。病人新新鲜鲜气气吸气枝呼气枝排出气1L/min8现在学习的是第8页，共36页如果一开始就将新鲜气流量调为每分钟如果一开始就将新鲜气流量调为每分钟6L6L或更大，挥发罐开启至或更大，挥发

5、罐开启至8 8：异氟醚异氟醚Fi = Fi = （6 x 8 + 0 x 0 / 6 = 86 x 8 + 0 x 0 / 6 = 8可见要迅速加深吸入麻醉，在开大挥发罐的同时，使用高流量新鲜可见要迅速加深吸入麻醉，在开大挥发罐的同时，使用高流量新鲜气也是重要的。气也是重要的。病人新新鲜鲜气气吸气枝呼气枝排出气6L/min 8%现在学习的是第9页，共36页2 2、减浅麻醉、减浅麻醉 与加深麻醉相似（但方向相反），减浅与加深麻醉相似（但方向相反），减浅麻醉可通过下列两个方法实现麻醉可通过下列两个方法实现（1 1）将挥发罐关小或关闭；）将挥发罐关小或关闭；（2 2）将新鲜气流量加大。）将新鲜气流量

6、加大。现在学习的是第10页，共36页TVTV0.5L0.5L，R R1212次次/ /分，分，MVMV6.0 L/6.0 L/分，分，吸入七氟醚已三小时，现吸入七氟醚已三小时，现FLFL1L/min1L/min，FA=3.0FA=3.0。再经再经1010分钟手术完成，需减浅麻醉。若只关闭挥发罐，则：分钟手术完成，需减浅麻醉。若只关闭挥发罐，则：异氟醚异氟醚Fi = Fi = （1 x 0 + 5 x 3 ) / 6 = 2.51 x 0 + 5 x 3 ) / 6 = 2.5可见关闭挥发罐可使麻醉减浅（可见关闭挥发罐可使麻醉减浅（Fi FAFi 分钟通气量分钟通气量4 4、挥发罐开到最大、挥发

7、罐开到最大( (手不离开手不离开) )5 5、血压比目标高、血压比目标高20%,20%, 减小新鲜气流量减小新鲜气流量6 6、等血压、等血压= =目标血压目标血压 关小挥发罐关小挥发罐现在学习的是第20页，共36页时量相关半衰期、复合麻醉时量相关半衰期、复合麻醉与麻醉苏醒与麻醉苏醒现在学习的是第21页，共36页Tissue Group Characteristics，组织群特征组织群特征血管丰富组织肌肉脂肪乏血管组织体重（%）10502020CO(%) 7520501、脂肪 = “细血长流”2、脂肪 = “药库”现在学习的是第22页，共36页时量相关半衰期时量相关半衰期连续使用时间（hr)半衰

8、期（分钟）0 0.5 1238060402010 0笑气瑞芬太尼七氟醚异丙酚氟烷芬太尼溶于脂肪的药物长时连续使用导致 1、该药物作用的半衰期延长 2、药物作用的消失更难预测现在学习的是第23页，共36页2个药个药同时长时连续使用同时长时连续使用2个药个药的半衰期都延长和难预测的半衰期都延长和难预测同时：异丙酚+七氟醚？现在学习的是第24页，共36页2小时麻醉的序贯复合麻醉设计小时麻醉的序贯复合麻醉设计维持：维持：1、七氟醚控制血压、七氟醚控制血压 2、瑞芬控制心率、瑞芬控制心率苏醒：苏醒：1、提前、提前10/hr停七氟醚停七氟醚 2、收缩压、收缩压130-140 用异丙酚或地氟醚用异丙酚或地氟

9、醚 3、缝第一针、缝第一针停异丙酚或地氟醚停异丙酚或地氟醚 4、缝皮结束停笑气、缝皮结束停笑气也可以异丙酚维持，七氟醚苏醒现在学习的是第25页，共36页拔管前恢复意识的麻烦拔管前恢复意识的麻烦可怕的可怕的“四高四高” 颅内压高颅内压高 眼压高眼压高 循环反应性高循环反应性高 气道反应性高气道反应性高现在学习的是第26页，共36页应对四高的深拔管应对四高的深拔管（Deep Extubation） 无插管困难和手术不造成困难插管无插管困难和手术不造成困难插管 自主呼吸良好恢复自主呼吸良好恢复 空胃空胃 无消化道和呼吸道活动性出血倾向无消化道和呼吸道活动性出血倾向 短效麻醉药维持麻醉深度短效麻醉药维

10、持麻醉深度-地氟醚（秒醒）地氟醚（秒醒） 将有不能耐受的表现时实施将有不能耐受的表现时实施现在学习的是第27页，共36页 恶性高热（恶性高热（MH）（遗传性（遗传性 骨骼肌骨骼肌 代谢性疾病）代谢性疾病）RYR1受体变异，细胞内钙超载，强制肌肉收缩受体变异，细胞内钙超载，强制肌肉收缩丹曲林是丹曲林是RYR1受体拮抗剂受体拮抗剂95.6%与吸入麻醉有关与吸入麻醉有关现在学习的是第28页，共36页家族史？家族史？接触史！接触史！病因和病理临床表现救治原则基因突变，基因突变，1/20万万多为吸入麻醉药多为吸入麻醉药和和/或司可林触发或司可林触发肌浆网内钙释放肌浆网内钙释放脱离相关药物接触脱离相关药物

11、接触骨骼肌骨骼肌 挛缩挛缩 ？现在学习的是第29页，共36页肌肌肉肉收收缩缩时时的的能能量量代代谢谢葡萄糖 C6H12O66CO2+6H2O能量 2丙酮酸2乳酸能量6O2体热(65%)38或2个ATP(35%)（肌肉收缩）无O2临床表现?现在学习的是第30页，共36页肌肌肉肉收收缩缩时时的的能能量量代代谢谢葡萄糖 C6H12O66CO2+6H2O能量 2丙酮酸2乳酸能量6O2体热(65%)38或2个ATP(35%)（肌肉收缩）无O2临床表现?现在学习的是第31页，共36页家族史？家族史？接触史！接触史！骨骼肌骨骼肌挛缩挛缩病因和病理临床表现救治原则?呼末呼末CO2高高体温高体温高肌肉（咬肌）紧

12、肌肉（咬肌）紧代谢性酸中毒代谢性酸中毒丹曲林丹曲林各种降温各种降温过度通气过度通气维持内环境维持内环境脱离相关药物接触脱离相关药物接触基因突变，基因突变，1/20万万多为吸入麻醉药多为吸入麻醉药和和/或司可林触发或司可林触发肌浆网内钙释放肌浆网内钙释放早期表现 = “1热1紧+2快2高”现在学习的是第32页，共36页家族史？家族史？接触史！接触史！骨骼肌骨骼肌挛缩挛缩病因和病理临床表现救治原则骨骼肌骨骼肌细胞破坏细胞破坏呼末呼末CO2高高体温高体温高肌肉（咬肌）紧肌肉（咬肌）紧高钾血症高钾血症肌红蛋白血症肌红蛋白血症DIC肾衰肾衰心律失常心律失常心脏骤停心脏骤停代谢性酸中毒代谢性酸中毒丹曲林丹

13、曲林降低血钾降低血钾抗心律失常等抗心律失常等小量肝素小量肝素/抗抗DIC利尿、碱化尿液利尿、碱化尿液血透血透各种降温各种降温过度通气过度通气维持内环境维持内环境脱离相关药物接触脱离相关药物接触基因突变，基因突变，1/20万万多为吸入麻醉药多为吸入麻醉药和和/或司可林触发或司可林触发肌浆网内钙释放肌浆网内钙释放实验室检查类似“挤压综合征”现在学习的是第33页，共36页分级分级标准标准对策对策警惕警惕所有全麻患者所有全麻患者培训与警觉培训与警觉特别是吸入麻醉特别是吸入麻醉疑似疑似一热一紧，两快两高一热一紧，两快两高对症处理、使用丹曲林对症处理、使用丹曲林临床诊断临床诊断血中肌红蛋白升高血中肌红蛋白升高高血钾、高血钾、DIC、肾衰、肾衰确诊确诊咖啡因或氟烷试验咖啡因或氟烷试验广告家属广告家属MH诊断早期表现 = “1热1紧+2快2高”现在学习的是第34页，共36页MH早期表现和主要死因早期表现和主要死因一热一紧，两快两高高钾肌红蛋白夺命不用刀现在学习的是第35页，共36页感谢大家观看现在学习的是第36页，共36页