护理教学查房记录(中医特色).doc

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1、护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。病房责任护士推治疗车，进入病房。责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。 责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请与时告诉我，好吗？、七步洗手法，中医四诊望

2、诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。闻诊：包括听声音、嗅气味等。问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。切诊：包括切脉、脘腹等。目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。另外，

3、您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要与时咳出来。现在有痰的话，可以咳出来吗？（患者：）您目前还有尿管，可要记得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要

4、喝上3-4杯，这样可以防止尿路感染。因为关节置换手术是一个外科比较大的手术，为了预防血栓的发生，现在您做的这个气泵和肚子上面打的针，都是用来防止血栓的。今天您早上下床没有啊？（患者：下床了，可以去卫生间.）每次下床的时候，记得按我交待您的方法，您先坐起来几分钟，如果没啥事，咱再扶着助行器在床边站站，然后再开始走，第一天尽量室内走走就可以了，咱们慢慢地增加活动量和活动范围。让您孩子陪着，记得穿一个防滑的鞋子，可不敢摔着了。（此处责任护士与患者应有互动，语言交流）责任护士：下面我再给大家简单介绍一下患者的治疗经过：患者于2016年10月12日入院，完善各项术前检查，并于2016年10月14日在腰硬

5、联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测与氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷；肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓；下肢关节功能康复机（CPM）进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。责任护士：阿姨，现在我给您做个“耳穴埋豆”。七步洗手法，演示中医操作“耳穴埋豆”护士长点评：责任护士提出的护理问题很全面，采取的护理措施比较到位，下一步需要注意指导患者的功能锻炼，以便患者能够较好的恢复膝关节功

6、能，提高生活质量。同时也十分感谢王银菊阿姨，对我们工作的配合，祝愿您早日康复！谢谢！注意：、在进行查体的时候要体现人文关怀。并应口述望闻问切的结果。、责任护士阐述护理问题，应简明扼要。根据患者实际情况和疾病的不同阶段，提出相应的护理问题。3、床头查房时间不宜过长，以免影响患者休息。4、需要时演示相关的规范护理操作技术。5、以上查房（病房）内容不记录在“护理查房记录”中。办公室 护士长：各位专家、护理姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加关节II科本月的护理查房。今天，我们选择的是一位膝痹患者，希望通过这次的教学护理查房，我们可以共同提高有关膝痹的相关中医知识，共同探讨有关该疾病的证型与辨证施护，与治

7、疗护理该病的措施与方法，同时采取相应治疗以减轻病人的痛苦，希望大家踊跃发言，高年资的护士能够更多地介绍该类型疾病的护理经验，以便于低年资护士业务水平的提高。下面先由责任护士汇报一下患者的简要病史。责任护士：做为患者的责任护士，我先来介绍一下患者的基本情况。一、病历资料1、基本资料：02床 患者王银菊女，61岁，二级护理，于2016年10月12日入院2、中医诊断：左膝膝痹3、西医诊断：左膝关节骨性关节炎4、证型：肝肾亏虚5、现病史：患者于10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，每受凉后加重，患者自行口服药物、外用膏药、静脉输液等保守治疗，效果欠佳，2年前，在我院确诊为“双膝关节骨性关节炎”后行“右膝

8、关节表面置换术”，术后效果良好，近2年左膝关节疼痛渐重，现行走距离约500米，现为进一步治疗，遂再次到我院治疗，门诊经检查后以“左膝骨性关节炎，右膝关节表面置换术后”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、二便正常，睡眠可，体重无明显变化。6、既往史：无高血压病，糖尿病史，2年前住院检查发现“冠心病”，无心绞痛症状，无肝炎等传染病史，3年前体检时发现“肺部阴影”，在郑州市第六人民医院反复痰培养检查，“排除肺结核”，但遵医嘱给予预防性口服抗结核治疗半年，17年前曾施“痔疮切除术”，22余年前行“结扎手术”，无其他外伤、手术史，无输血、献血、中毒史，无过敏史，随社会预防接种

9、。7、体格检查：入院测T：36.8P：80次/分， R: 20次/分，BP:132/83mmHg神志清，精神尚可，面色微黄，营养良好，体型中等，舌红苔薄黄，闻，语声重浊，呼吸均匀，未闻与特殊气味，切，脉弦紧。主要阳性体征：（1）生化指标示：血糖6.15、高密度脂蛋白1.03、低密度脂蛋白4.03、 肌红蛋白96.1（2）心脏彩超示：左室舒张功能减低，收缩功能正常。三尖瓣少量反流。8、治则：补益肝肾，消肿止痛。9、治疗经过：患者于2016.10.14 在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测与氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，

10、患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷；肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓；下肢关节功能康复机（CPM）进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。二 、 中医护理方案护理诊断/问题与依据、护理措施术前、焦虑：与疾病相关知识缺乏，担心愈后有关（）讲解相关疾病知识。（）提供心理疏导。可介绍成功病例，增加病人之间的交流；多与患者沟通，了解其心理动态，消除紧张顾虑，亦可增加亲情陪伴。树立战胜疾病的信心。（）保持病房的安静、整洁。必要时，治疗尽量集中操作。、纳呆：因病思虑伤脾，脾湿纳呆（）增加食物的色

11、香味，增加病人的食欲（）酌情指导病人少量多餐（）向病人讲解加强营养的重要性、夜寐欠安：与环境改变有关（）保持环境安全，安静（）合理安排治疗护理时间（）嘱其睡前喝热牛奶，温水泡脚。术后1、疼痛：与气血亏虚，阻碍气血运行、手术创伤有关（ 1 ）做好疼痛评估，给予情志护理。（ 2 ）根据病情协助患者取正确、舒适的体位。（ 3 ）嘱其卧床休息、局部注意保暖。（ 4 ）遵医嘱给予药物治疗。（ 5 ）给予中医耳穴埋豆，常取神门，交感，皮质下，膝等穴。目前疼痛有明显缓解，通过数字疼痛评分法，疼痛已有4分降为2分。2、皮肤完整性受损：与气血亏虚，运行不畅有关（1）协助病人勤翻身，定时按摩受压部位皮肤。（2）保

12、持床单元的整洁，干燥。移动患者时应注意避免牵拉，减少摩擦力和剪刀力，避免皮肤擦伤与局部不良刺激。、有便秘的可能：与卧床缺少活动，脾肾阳虚，阳弱气微、传导无力、大肠推动不足有关。（）向病人与其家属解释便秘的原因，预防和处理便秘的必要措施和重要性。（）调节饮食：饮食清淡，食用新鲜蔬菜，多吃富含粗纤维的食物（如韭菜、芹菜）每天可起床后饮一杯温开水，以促进肠蠕动，利于通便。（）亦可采用中医技术，如穴位贴敷（选中脘、天枢穴位）也可每日按摩腹部，以刺激肠蠕动。目前便秘已得到缓解，今天早晨已排便。（）应为患者提供隐蔽环境，如果暂不方便上卫生间的时候，可拉起隔帘，以增加隐蔽性，放松心情，协助患者舒适体位。、深

13、静脉血栓的可能：与卧床和手术创伤有关（1）下肢运动循环泵的使用。（2）皮下注射立迈青2500单位，每日一次。（3）每日活动后可给予下肢垫，以促进血液循环。、有跌倒的可能：与患者膝痛，步态不稳有关（1）做好防跌倒健康教育。（2）留陪护一人。（3）床头悬挂防跌倒警示牌。（4）保证地面干燥，通道无障碍，穿防滑鞋。（5）指导患者做力所能与的事，必要时请护士协助。、坠积性肺炎 ：与卧床有关（1）指导患者进行有效咳嗽。（2）鼓励病人尽早坐起，进行扩胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等锻炼肺功能。、泌尿系感染 ：与术后留置导尿有关（1）保持尿管通畅，避免受压扭曲，给予妥善固定与定时开放（术后第二天拔除）。（2）每日给予

14、会阴护理，膀胱冲洗， 并鼓励患者多饮温开水。、有坠床的可能：与术后失血有关，神疲乏力、心悸眠差。（1）做好防坠床健康教育。（2）留陪护一人。（3）床头悬挂防坠床警示牌。（4）与时纠正贫血症状。三、讨论护士长：当今社会老龄化导致了膝痹的发病率大大增加，其临床表现主要为关节肿胀、疼痛，不能正常行走，甚至关节严重变形，严重影响了人们的生活质量，针对这些部分患者，我们科室不仅有保守治疗，还开展了人工全膝关节置换术，可最大限度增加病人的活动与日常生活功能。 近两年我们培训学习了相关的中医理论知识，开展了辨证施护，哪位护士可以介绍一下膝痹以与中医护理程序？*护士：1 、膝痹病：由于风、寒、湿、热等外邪侵袭

15、人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的肌肉，筋骨，关节发生酸痛，麻木，屈伸不利，甚至关节肿大灼热等主要临床表现的病症。2 、中医护理程序：四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料，利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析，确定护理诊断，制定针对性强的护理措施，并根据临床效果随时修订、补充。护士长：根据患者的症状、体征，结合中医辩证，该患者病情属于那种证型?如何做好辩证施护?*护士：根据此病的症状、体征，中医将该病分为风寒湿痹证、风湿热痹证、淤血痹阻证、肝肾亏虚证四种证型。该病人属于属肝肾亏虚，筋脉失养，经络阻滞。证候表现：筋骨挛缩，故出现膝关

16、节隐隐作痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，可伴膝关节内翻与屈曲畸形明显，严重不稳。 也可见腰膝酸软，遇劳更甚。失眠多梦，舌质淡少苔，脉沉细或弱。病因病机：肝肾亏虚，筋脉失养。护治法则：治宜滋补肝肾，补益气血卧床休息，做好病情观察与安全防护措施，防止病人跌倒损伤病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息关节酸痛按医嘱予中药硬膏热贴敷，缓解疼痛宜食补益气血，益肝肾，如山药、枸杞等中药汤剂宜温服。护士长：本病其他常见的证型还有那些?如何对症做好辩证施护?*护士：除了上述的证型外，还多见一下三种证型。1、风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、有如刀

17、割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻。病因病机: 风寒湿侵袭筋脉，筋脉失养，故出现膝关节疼痛，屈伸不利治则 :宜食祛风除湿、温经通络护治法则：卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理；注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜；观察膝关节肿胀、疼痛的变化；行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动；予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷；饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如辣面条等，趁热食用，以汗出为度；中药汤剂宜温服。2、风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，

18、苔黄。病因病机: 多因感受火热之邪，故出现膝关节红肿、灼热、疼痛治则 :宜活血通络护治法则：卧床休息，软枕抬高，做好生活护理；(2)观察膝关节肿胀、疼痛的变化；(3)可给予冷疗(4)宜食清热利湿的食品，如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋腻、温燥、伤阴的食品，如洋葱、荔枝、狗肉、羊肉等。食疗方：苡仁冬瓜汤。(5)中药汤剂宜温服。3、瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌质紫暗，苔白而干涩。病因病机: 多因气血瘀滞，不通则痛，故出现膝关节刺痛，僵硬感治则 :宜活血化瘀，舒筋止痛护治法则：卧床休息，做好生活护理；(2)观察膝关节疼痛的变化；(3)宜食活血通络、温经壮阳的食品

19、，如山楂、木耳、黑豆、核桃、乌鸡汤等。忌辛热燥辣、肥甘厚腻的食品，如肥肉、烤肉等。(4)中药汤剂宜温服。护士长：根据患者的阳性体征显示，患者还有胸痹心痛病，对此如何进行辨证施护？*护士：患者两年前发现有胸痹心痛病，其病机以寒凝为主，痰浊、瘀血，治疗应多以益气温阳、活血化瘀、宣痹通脉入手。饮食上应多食动物脂肪和高胆固醇食物，少吃肉多吃鱼、蔬菜，注意休息，可做轻微体育活动，打太极拳、散步等。护士长：我们对患者采取的中医特色治疗有穴位贴敷、耳穴埋豆等，谁可以介绍一下中医综合治疗措施与注意事项？*护士：我科开展的中医综合操作项目有：中药硬膏热贴敷、艾灸、穴位贴敷、耳穴埋豆，作用原理与注意事项如下：（一

20、）中药硬膏热贴敷主要作用：疏风散寒、调气、活血、化瘀、化痰通络、消肿止痛、散结通滞、强肾健骨，改善局部血液循环。缓解患者的关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。注意事项：1、敷药摊制厚薄要均匀，固定松紧适宜。2、注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。（二）艾灸主要作用：温经通络、散寒、祛风湿、活血、行气、化瘀，缓解患者的关节疼痛、僵硬等症状。注意事项：1、妥善固定2、防止烫伤皮肤。（三） 穴位贴敷主要作用：既有穴位刺激作用，又通过皮肤组织对药物有效成分的吸收，发挥明显的药理效应，具有双重治疗作用，达到通经活络、活血化瘀，润下通便、防治腹胀。注意事项：1、药物现配现用。2、贴药时间视病情而定，注意观察

21、皮肤情况，发生过敏应立即停用。（四）耳穴埋豆主要作用：贴压或刺激耳朵上的穴位或反应点，通过经络传导，达到疏通经络、调畅气血，缓解关节疼痛。注意事项：1、贴压耳穴应注意防水，以免脱落。2、耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。3、年老体弱者，按压宜轻。护士长：中医认为利用食物的性味归经等特性，达到辅助治疗疾病的目的。根据辩证分型分别给与行气活血、补益肝肾，强筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食时令蔬菜、水果，多饮温开水。根据证型，如何做好饮食指导?*护士：饮食处方早期主要证型为气滞血瘀，治疗上主要以活血化瘀止痛为主，饮食采用活血通络之品，如：萝卜、芹菜等新鲜蔬菜。中、晚期主要证型为肝肾亏虚，

22、经络组织，饮食采用宜食补益气血，益肝肾的食品，如山药，枸杞等。忌发物、肥腻的食品，如鱼、虾、鸡蛋等。食疗法：木瓜薏仁粥：木瓜10克，薏苡仁30克。木瓜、薏苡仁洗净后，倒入小锅内，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再使用小火慢炖至薏苡仁酥烂，少炖即可。有利于祛风利湿，舒筋之痛。护士长：患者属于年龄偏大，脾胃虚弱，我们应如何指导患者用药，有什么需要注意的?*护士：护理上严格遵医嘱用药，给予辨证施护（服药期间以清淡饮食，禁辛辣油腻之品，多饮温开水，胃肠功能差者宜饭后服药），给患者讲解用药剂量，不良反应，处理措施等，让患者与其家属了解合理用药知识。、桃红四物汤：活血通络、温经痛络。用法用量；一日两次，每次一袋

23、，饭后半小时温服。、波舒达：各种急慢性关节炎与术后疼痛。饭后温开水口服，一日两次，一次一粒。不良反应；偶见胃肠不适和皮肤过敏反应。、迈之灵：主要利于消肿。饭后温开水口服，一日两次，一次二片。以上主要为活血化瘀，消肿止痛的药物，告知患者服药期间多饮温开水，脾胃功能差者可分次服用；同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生，异常时与时报告医生，采取措施。护士长：根据筋为骨用的治病原则，我们应告知患者功能锻炼的重要性，同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项，我们具体的锻炼方法有哪些？以与如何做好出院指导?*护士：我首先说一下锻炼方法：1、屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使

24、脚面绷直。每隔1小时5-10次，每个动作持续3秒左右，手术后立即开始直到完全康复。2、转动踝关节：由内向外转动踝关节每天3-4次，每次重复5遍。3、股四头肌练习：绷紧大腿肌肉，尽量伸直膝关节，保持510秒钟，以促进血液循环，减轻肿胀。练习可分组进行，每组5-10次，每天3-6组。4、直腿抬高：在床上绷紧伸直膝关节，并稍稍抬起，使下肢离开床面10-15CM，保持510秒钟后，将腿缓慢放下，并完全放松。练习可分组进行，每组5-10个，每天3-5组。5、屈伸膝关节练习：保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节,每天3组，每组15-20次，每次在最大屈曲位保持5-10秒钟，然后伸直膝关节。6、床边弯腿练习：双侧

25、小腿自然下垂于床边：腿凭借重力垂下，即可达到90，然后再以健侧肢体放于手术腿足踝前方，健腿向下施压以帮助膝关节弯曲，用力大小以能够忍受为度，建议持续用力5分钟左右。每组15-20个，每日2-3组。出院指导如下：1、告知患者避免以下动作：蹲马步、跪姿、跳跃、爬山或提重物。2、坚持功能锻炼，循序渐进，注意安全3、适当控制体重，减轻膝关节的负担。5、慎起居，避风寒，注意保暖。6、避免引发人工关节感染，遵循“小病大治”的原则。7、告知病人复查时间，1个月、3个月、6个月、1年。四、总结护士长：针对这次中医护理查房，全科护理人员非常重视，大家一起共同学习中医基础理论，结合膝痹的临床症状，进行讨论，实施辩

26、证施护。我们今天查房所讨论的这位患者还需要注意以下问题：1、 患肢目前有肿胀，除了用下肢垫抬高患肢，以促进血液循环外。在术前我们应注意测量腿的周径，以便能够确切知晓患者术后肿胀的程度。2、 患者血糖略有偏高，首先需加强健康宣教，糖尿病本身就是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起的糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。患者多消谷善饥、烦渴多饮，阴虚为本、燥热为标。应告知患者控制饮食的重要性，食不过量，三餐要合理。3、 患者有贫血的倾向，在护理患者的时候，应注意患者临床所呈现的症候，进行辩证施护。4、患者高密度脂蛋白偏低，低密度脂蛋白、肌红蛋白均偏高，应告知患者注意合理饮食，戒除不良生活习惯，注意锻炼身体，保证充足睡眠。望低年资护士能更好的加强自身的中医理论知识学习，不断提高业务水平与专业能力。并以此次查房为契机，加强中医知识的学习，应用于临床护理工作中，为患者开展健康宣教和康复指导。谢谢！