医学专题一ICU重症患者监护常规.docx

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1、ICU重症患者监护常规 一一般监护 1特级护理，热情接待患者，做好患者、家属的健康教育和心理护理，保证患者平安。 2持续心电监护，观察生命体征、心律、瞳孔、血氧饱和度等，按格拉斯哥氏评分标准评估患者的神经系统功能。动态监测血气分析和电解质，按需监测中心静脉压和有创动脉压。3根据评估资料拟订、修订护理方案，落实、评估各项护理措施，并在观察记录中反映出来。4持续低流量给氧、面罩给氧或机械通气。保持呼吸道通畅，做好人工气道的护理和人工呼吸机的管理，防止窒息、误吸。5使用微泵输入药物时，根据医嘱调整速度和药物浓度。6按需要监测血糖、尿糖和尿比重。记录各种检验数据及用药情况。7维持静脉输液和动、静脉测压

2、管、引流管通畅，中心静脉置管和动脉测压管穿刺口每日换药一次，各连接处用无菌敷料包裹，随时保持局部敷料枯燥。引流瓶每日更换一次，注意观察引流液性状和量，准确记录出入量。8晨、日间护理每日2次，尿道口护理每日2次，雾化吸人每日23次，翻身、拍背每24小时一次，加强肢体被动活动或协助主动运动。9长期留置胃管、尿管的患者三周更换一次。 10遵医嘱做好肠内营养和静脉营养的护理，床旁腹透、血透患者按腹透、血透常规护理。 11密切配合医师进行床旁气管插管、气管切开、深静脉置管、各种穿刺26引流术、心肺复苏术等操作。 12各专科疾病或手术后按专科护理常规护理。 13做好床单元终末处理，床单元随时处于迎接、抢救

3、患者的备用状态。 二呼吸道监护 1根据患者情况，采取不同的给氧方式，以确保氧疗效果。1鼻导管吸氧。 湿化后的氧气经鼻导管进入呼吸道，适用于轻度缺氧者。鼻导管插入的深度为鼻尖到耳垂的2/3。假设为气管插管或气管切开的患者，导管插入深度不应超过气管插管或套管的长度，以免刺激患者引起呛咳。吸氧浓度为：一般患者35 L/min，慢性阻塞性肺部疾病的患者给予低流量持续吸氧，流量为1 2Lmin。鼻导管应812小时更换一次，防止鼻导管堵塞，影响氧疗效果。 2面罩吸氧。 面罩置于患者的口鼻部，氧流量为6 8L/min。 3温箱给氧。 适用于新生儿的抢救。氧流量需6 l0Lmin，每次翻开孵箱后，应将氧流量加

4、大至1012L/min，持续3分钟，以恢复箱内原来的氧浓度。 4呼吸机辅助通气。 适用于各种原因导致的呼吸功能衰竭，经一般吸氧不能纠正缺氧者。2给予呼吸道辅助疗法，促进肺功能恢复。1抬高床头300450或予半坐卧位，有利于膈肌运动，并可防止食物返流；腹部压力过高的患者抬高床头不应超过150，以免增加腹部张力。2雾化吸入Bid，定时翻身、拍背，以利肺局部泌物排出；3根据病情给予体位引流，鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰、吹气球等。3预防和控制肺部感染。 1口腔护理Bid，减少上呼吸道的致病菌，并及时检查患者牙周感染或口腔疾病，给予及时处理。2吸痰前后需洗手，根据需要选用封闭式吸痰或开放式吸痰。吸痰管选

5、用管径为气管导管1/2；开放式吸痰吸引口腔和气道的吸痰管应分开，一根吸痰管只能用一次。4人工气道护理。 1向清醒患者解释人工气道的目的，做好心理护理。 2严密观察患者呼吸频率、呼吸节律、呼吸动度、Sp02、心率、心律、血压、皮肤及黏膜有无紫绀等。 3保持呼吸道通畅，及时去除口咽部和气道内的分泌物。 4定时雾化，保持充分的湿化，维持呼吸机吸人气体温度32 35。随时评估湿化效果，即湿化满意痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；防止痰痂形成；听诊肺部无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸道通畅，患者Spo2无异常。湿化过度痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊呼吸道痰鸣音多；患者频繁咳嗽、烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、

6、Sp02下降以及心率、血压等改变。湿化缺乏痰液黏稠、不易吸引或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内形成痰痂，吸痰管插入困难；患者突发吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀、Spo2下降以及生命体征改变。 5口咽通气道护理： 保持口咽通气道位置正确、固定、无移位。保持口咽通气道清洁，定时向口咽通气道内滴入湿化液，或在口外通气管处用双层生理盐水纱布覆盖以对吸人气体进行过滤和湿化。 口咽通气道留置时间不超过48小时，必要时行气管插管或气管切开。 6气管插管护理： 准确记录插管方法、途径、深度、套囊充时间、插管过程中及插管后患者病情变化及处理措施。 选择大小适宜的牙垫，妥善固定导管，防止导管随呼吸运动上下滑动、移位、

7、扭曲、咬闭、折叠，甚至吐管或白行拔管。 病情允许时头稍后仰，左右变换头位，防止颈部强直或咽喉部损伤。 保持牙垫、导管、固定的胶布清洁、枯燥，及时去除口腔分泌物，做好口腔护理见气管插管患者口腔护理操作规程。假设口腔分泌物过多浸湿固定的胶布，应充分清洁口腔、牙垫、导管和面部后更换胶布重新固定。 一般导管套囊每隔34小时放气一次，低张高容套囊每日放气一次。套囊充气时囊内压不超过25cmH20，可采用最小漏气技术或最小闭合容积技术：a最小漏气技术套囊充气后，患者吸气时容许不超过50mL气体从套囊与气管壁间隙漏出。即充气时先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0. 1mL/次进行套囊放气，直至吸气时有少

8、量气体漏出为止。b最小闭合容积技术套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。即充气时先把套囊注气至患者吸气时无气体漏出，然后以0. 1mL/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0. 5mL。 拨管后观察患者有无呼吸困难、咳痰困难、声嘶、咽喉痛等。7气管切开护理：妥善固定导管，保持导管位置中立位，不前倾，不后仰。保持导管及切口敷料枯燥，切口每日换药2次，敷料浸湿及时更换按气管切开切口护理。观察切口分泌物量、性状、气味等，做好记录。套囊护理同气管插管的套囊护理。未使用呼吸机患者，用双层生理盐水纱布覆盖气管切开管口，保持湿化和过滤的作用，保持温化和湿化。拔管后观察患者有无呼吸困难，有无气管食管瘘和气管切开

9、瘘形成。三使用人工呼吸机监护1使用呼吸机前连接好电源线路和送气管道，选择适宜的螺纹管，用模拟肺按千克体重和病情预设和调试呼吸机，确认呼吸机工作状态。预设潮气量(TV)68 mL/kg，频率(RR) 1620次分，吸呼比(I：E)1：2。吸入氧浓度(F:O，)40%60%。高压报警限：大于气道峰值压10 cmH20，低压报警限：小于平均气道压510 cmH20。2向清醒患者解释使用呼吸机的目的，取得其合作，消除恐惧心理。3保持气道通畅，及时吸痰，严格执行无菌操作。4及时添加湿化器内蒸馏水，保持吸人气体温度在32 36。呼吸机管路中的集水瓶底处于下方，随时倾倒瓶内冷凝水，防止冷凝水流人机器内或患者

10、气道内。 5注意患者体位的舒适度，防止人工气道与患者气管成角。观察气管导管插管气囊有无漏气，测量并记录气管插管在口鼻腔长度，防止人工气道扭曲、折叠、滑l或接头松脱，6观察患者呼吸困难情况是否改善，动态监测血氧饱和度和血气分析。观察患者双肺呼吸音和胸廓动度，以了解患者有无肺不张、通气缺乏或通气过度。7观察呼吸机是否与患者呼吸同步，分析不同步的原因，以采取相应的措施：恐惧？通气缺乏？缺氧、烦躁？存在通气障碍：气胸？肺水肿？气道梗阻？存在引起过度通气的疾患：颅内压过高？代谢性酸中毒？休克？8观察呼吸机工作是否正常，及时去除呼吸机高、低压报警的原因。9有心血管功能不良、血容量缺乏、高龄、药物抑制、原有

11、低血压者易导致低血压，应采取相应的措施，维持循环稳定。10与患者建立非语言交流渠道，减少患者心理压力，取得患者的配合。11病情平稳，鼓励患者增强信心，用力深呼吸，配合撤机。四各种引流管监护引流管可将人体积血、积气、脓血及胃内容物等引出体外，对引流物量、颜色及性质的观察，可判定有无大出血及患者恢复情况。因此，对留置引流管的患者，应做好以下护理：1观察要点。 1观察病情变化：严密观察血压、脉搏、心率、呼吸、瞳孔、神志、尿量、大便颜色等变化，准确记录出人量，及时发现出血、感染、管道阻塞、水电解质紊乱等征兆。2观察引流管是否通畅，引流液的量、性状、色泽变化：每日认真观察记录引流液的性质、量、颜色变化，

12、观察是否与病情相符，发现异常及时与医师联系。3观察体位与压力的改变：保证引流效果。4观察引流管处伤口情况：观察伤口有无发红、疼痛、肿胀及渗血渗液，及时发现出血、感染表现。5行夹管试验时，观察患者有无胸闷、腹痛腹胀、寒战、发烧或恶心、呕吐等不适，发现异常及时通知医师处理。6拔管后观察：拔管后观察患者有无发热、黄疸、腹痛、胸痛、食欲下降、大便颜色改变、尿路刺激病症等情况，如果发现及时通知医师处理。2护理要点。1妥善固定：根据引流管的不同类型妥善固定引流管及引流袋，位置不可过低或过高，防止引流管移位、脱出，防止逆行感染。例如胸腔引流管的位置不能高于患者插管口的平面，脑室引流管有脑脊液引流时，常抬高引

13、流管位置，切勿过高或过低，以免出现引流不畅或引流过度出现低颅压、抽搐和继发出血等。如有多条引流管应做好标记，以便识别。2预防引流管脱出：注意引流袋或管的长度应长短适宜，防止患者活动、翻身时牵拉使引流管脱出。引流袋内引流液较多时应及时倾倒，以防因引流袋过重掉落导致引流管脱出。对意识不清醒的患者必要时采取约束措施，防止意外拔管。3保持引流管通畅：根据需要定时挤压，防止引流管折叠、扭曲、受压，保持引流通畅，如果引流不畅需查明原因给予相应处理。4保持引流系统密闭无菌：保持引流管及引流袋的密闭无菌，长期置管的患者定期更换引流袋或负压吸引器时，或引流管阻塞需行冲洗时，均应严格遵守无菌操作原那么胃管除外。5

14、测量并记录引流量：严格定时测量并记录引流液颜色、性质和量，发现与病情不符时，及时通知医师处理。6保持适宜的压力：根据引流管的类型，观察并调整压力，保证引流、治疗效果。例如乳腺引流负压吸引不能过大，否那么引起伤口出血。7保持适宜体位：根据引流管类型取适宜体位。例如留置胸腔引流管患者取半坐卧位，有利于呼吸和引流液的排出。8预防感染：保持置管部位的洁净，假设渗液多应及时更换敷料，换药时严格采取无菌操作，防止引流管处机体感染。患者移动时，应安放好引流袋或先夹闭引流管，防止逆行感染。9保持静脉通路的通畅：当引流量较多，患者体液丧失较多时，要保证静脉通路通畅，及时补充营养物质，维持患者正常入量，保持水及电

15、解质平衡。(10)疼痛护理：有些患者常因手术伤口或引流管刺激引起剧烈疼痛，如留置胸腔引流管的患者，护士应向患者解释疼痛的原因及持续时间，为患者做治疗时动作轻柔，根据情况采取护理措施，必要时遵医嘱给予止痛剂，用药后观察止痛效果。(11)做好根底护理：保持引流管处皮肤的清洁枯燥，可以涂药膏保护皮肤，预防渗出物的刺激。做好口腔及受压部位皮肤的清洁，定时活动肢体，预防褥疮，保持皮肤完整性。有些患者因伤口疼痛或引流管刺激影响呼吸及咳嗽排痰，易发生坠积性肺炎等呼吸道感染，遇此情况应协助患者翻身、拍背及排痰，预防并发症的发生。3健康指导。 (1)告知患者留置引流管的目的、重要性、留置时间、配合方法，充分解释

16、以消除其紧张、恐惧、焦虑等不良心理因素，使患者积极配合治疗，早日康复。(2)告知患者有不适病症及时报告医护人员，如腹痛、腹胀、恶心、呼吸困难、胸痛、发烧等。(3)告知患者翻身活动时考前须知：强调患者自身保护引流管的重要性，告知患者翻身及活动时引流管放置位置、固定方法，注意保护引流管，防止脱出。(4)饮食指导：留置引流管期间和拔管后均应根据病情及医嘱指导患者饮食方面的考前须知，确保患者了解饮食治疗的重要性。(5)带管出院患者的指导：指导患者如何保护引流管及引流袋，防止脱出；如何测量并记录引流量；如何保持引流通畅；如何换药、防止感染、保护皮肤等知识。五胃肠外营养监护营养液必须在层流室或层流工作台配

17、制，严格执行无菌技术和查对制度。1输注前，检查营养液是否有混浊，在低于中心静脉插管远端迅速连接，防止空气混入。计算液体总量，调整输注速度，保证24小时匀速输注。切忌过快或过慢，造成代谢紊乱，葡萄糖的输注应以0. 5g/hkg为宜。2输注中，严密观察生命体征，注意有无发冷、发热、头痛、胸背痛、关节痛、呼吸困难、呕吐、皮疹等不良反响。动态监测血糖、尿糖、血脂及肝肾功能。3营养液应现配现用，配制后的营养液假设不输注，可置于4冰箱中保存24小时。4鼓励、协助患者在床上进行肌肉活动，以促进营养液的利用。六胃肠内营养监护1按保存胃管、空肠造瘘管护理常规护理。2严格遵照医嘱配制流质，保证流质新鲜：粉剂现配现

18、用，水剂开瓶后在冰箱内最多保存24小时，家属自备用于冲调营养制剂的蔬菜汤、肉汤等，在冰箱内保存不超过24小时。3管饲前检查胃管是否在胃内，有无胃潴留，假设胃潴留大于l00mL，应考虑减量或给予胃动力药。假设潴留物为咖啡色或血性，应停用管饲，查明原因，及时处理。4管饲前抬高床头300 450；有人工气道者管饲前酌情先打卡弗。5管饲方法：(1)推注法：主要用于经胃喂养，不适用于经幽门后喂养，量宜小于200mL/次。 (2)间歇滴注：循环滴注，其间予以休息，经胃管管饲推荐使用。(3)输液泵滴注：持续2022小时内经输液泵滴人，常于幽门后喂养。6首次管饲采用半浓度、小剂量，无不适后改为正常剂量浓度；经

19、幽门后管饲最大速度不超过125mL/h。7预防代谢并发症：监测血糖变化，根据医嘱注射餐前胰岛素；糖尿病患者选用不增高血糖的营养制剂如安素益力佳；8按时给予管饲，假设发生低血糖，给予推注50%葡萄糖或给予管饲流质。根据病情监测血电解质，根据结果补充。9管饲后及时冲管，一般采用温开水，每次量大于30mL，冲洗后管道内应无沉淀。如果发生堵管，可先试行加压冲管，假设无效，那么更换管道。10患者在管饲期间如果发生腹胀、腹泻，应及时通知医师，查明原因，给予处理，必要时暂停管饲。11鼻胃管34周应更换一次，同时更换插管鼻置管困难或须长期置管的病员管饲也可采用PEG/PEJ或PFJ法。七深静脉置管监护1操作前

20、着装正规，戴口罩，严格无菌操作，准备无菌换药盘和所需用物。2置管时记录导管置入深度，管道妥善固定以防止过度牵拉、扭曲、折叠或脱落。3穿刺点皮肤每日消毒后用无菌敷料覆盖，保持局部清洁、枯燥，如敷料被浸湿或污染，应及时更换。4观察管道置入深度，有无脱出、折叠而影响输液和测压。观察局部有无炎性反响，假设有红、肿、热、痛、较多渗出或体温、血象增高等血源性全身感染征象，应立即通知医师，遵医嘱拔除导管，剪下导管近心端2 cm3 cm作细菌培养，并给予局部换药和抗感染治疗。5密闭式测压装置23天更换一次换能器，其余局部每日更换。测压系统各连接处要紧密衔接，每日消毒后用无菌敷料包裹。传感器或测压管内应充满生理

21、盐水，维持通畅，假设有气泡或血凝块及时排除。6深静脉测压通道连接专用延长管和三通，输液管道直接连接三通，未使用的通道用肝素帽连接。三通和肝素帽35天更换一次，假设三通和肝素帽内有血渍应立即更换。每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素生理盐水58mL正压封管。7血管活性药物加载体经单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端。防止速度过快或过慢，影响药物疗效。如需快速输液、输血应直接连接三通；TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。8含糖液或浓度较高的液体，防止通过测压通道，因其较高的黏滞度易影响压力传导，且遗留在换能器或测压管内液体容易滋生细菌。9及时更换液体，测压后及时翻开输液通道，

22、以防止血液回流引起导管堵塞；假设深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否那么易导致血栓栓塞；假设回抽不通，应拔除导管。10假设管道连接松动进入空气，应立即关闭通道，用手指将气泡弹到管道开口端，然后开放管道与大气相通，开口端向上，缓缓降低管道，让血液回流将气泡冲出管道。排除气泡后及时接通液体，防止血液凝固。八血液净化监护1腹膜透析。(1)置管前的护理。(2)腹部备皮，以剑突下至双大腿上1/3处，病情允许可洗澡更衣。(3)嘱患者排空膀胱，昏迷或尿潴留者需导尿，以免损伤膀胱。(4)向患者做好心理指导，交代考前须知，使其配合治疗。(5)保证透析液质量：使用

23、透析液前检查失效期，包装是否合格，液体有无混浊、沉渣、絮状物、杂质等，将合格的透析液预热至3037后使用。(6)严格无菌操作：腹腔管与外接管、外接管与腹透液连接时均要严格消毒，并用无菌纱布保护连接处。国产外接管每周更换1次，进口外接管可连续使用2月。腹壁插管处每周换药12次，分泌物多时每日换药1次。防止发生窦道感染，引起腹膜炎。(7)保持病室洁净：室内用具及地面每日按消毒隔离制度擦拭消毒。房间用紫外线照射进行空气消毒，每日2次，每次30分钟。(8)密切观察病情：准确记录患者的体温、脉搏、血压、体重及灌人、排出的透析量，观察透出液的性质、有无混浊蛋白团等。根据需要将透出液送常规检查和细菌、真菌培

24、养。同时应观察患者水、电解质平衡情况，如体重增加，明显浮肿，血压升高，可能是脱水量缺乏，假设体重下降，乏力、低血压，应警惕脱水太多、低血钾发生，应及时报告医师，积极处理。(9)透析管的护理：防止过力牵拉透析管，防止管道扭曲、折叠。出现外接管漏液或脱落时，需重新更换。发生透析管堵塞或引流不畅时，应根据临床表现判断原因，有透析管移位、漂浮、扭曲，可嘱患者起床活动，腹部按摩。管腔被纤维蛋白堵塞，可用1%肝素盐水或生理盐水加压冲洗。大网膜包裹可在灌注透析液时加压，切勿回抽。假设上述措施无效，应考虑更换透析管。 (10)饮食护理：正常情况下腹膜透析每日可丧失蛋白质10 g20 g，故应给予患者高热量、高

25、生物价的蛋白质；高维生素、低脂、低磷饮食，有高血压、水肿者，应限制水、盐的摄人量。(11)观察并发症：注意患者有无腹痛、恶心、发烧、透出液混浊等腹膜炎病症，必要时行腹透液检查。先用等渗透析液冲洗，再使用抗生素。2血液透析。(1)全面了解患者情况，注意心、肝、肺、肾功能状况，体内代谢紊乱程度，血压、贫血、感染和出血情况等。(2)向患者及家属解释血液透析的疗效、副作用及透析期间配合治疗的重要性。(3)根据患者尿量、体重、水肿、血压及心功能状况和血液生化指标等，选择透析器、透析方法、透析时间、超滤量和透析液的成分。根据患者需脱水量准确调整跨膜压。上机前管道冲洗要彻底，以防发生致热原反响。透析液温度控

26、制在37 38，以免温度上升引起溶血。 (4)透析过程中严密观察神志和生命体征变化；严密观察透析机运转情况，管路是否通畅，有无透析反响，血液有无分层，血液颜色是否发黑，静脉压以及漏血监视器有无漏血报警等；严格无菌操作，预防感染。(5)指导患者做好饮食管理，适量钠、钾盐食物，透析间歇期间控制饮水量，以预防高血钾和心衰发生。 3持续动静脉血液滤过。(1)严密观察病情变化每小时监测神志、生命体征变化一次，每8小时用三管法测凝血时间一次，每12小时监测电解质、酸碱平衡情况一次。注意观察穿刺伤口及皮肤粘膜有无出血倾向，管道及滤器有无变黑、发生凝血情况。(2)严密观察滤出液的速度和量，每小时记录总结一次，

27、根据需要补充置换液和调整滤过率，滤出过慢或过快均要尽快查找原因纠正。(3)做好血滤各条管道的护理，确保管道连接牢固，血流通畅。对烦躁不安的患者，给予适当的镇静剂和肢体固定，防止管道脱开引起大出血。 (4)各种治疗严格无菌操作，预防感染。做好患者的生活护理及皮肤护理，使患者舒适、平安。 4血浆置换术。 (1)血浆置换时的血浆去除量与置换液的补充量必须保持平衡。成人每次置换液量为2L3L，每周置换血浆23次，应补充蛋白80 gl00 g。(2)血浆置换前应采集血标本进行各种检查。(3)行血浆置换时应严格无菌操作，防止细菌污染。严密观察生命体征变化。观察血凝状况及滤出液的速度，以此调节肝素用量。 (

28、4)输入血浆时，严密观察有无过敏反响。轻度过敏者，给予地塞米松2 mg4 mg静脉注射，重度过敏者，应立即停止治疗，及时进行抢救处理。九亚低温治疗监护1冬眠合剂可用全量或半量作肌肉注射、静脉注射、静脉滴注或静脉泵入，每48小时1次。以保持患者处于昏睡状态，四肢肌张力无增高，皮肤无毛孔收缩，无寒战，生命体征稳定的最小剂量为佳。可使用苯巴比妥0.1 g肌肉注射或10%水合氯醛20 30mL灌肠，加强冬眠效果，减轻御寒反响，用药后体温可白行下降0.42。2用冬眠药物半小时后加用物理降温措施，采用半导体制冷降温机降温，头部用冰帽、冰袋，背部用降温毯，双侧颈部、腋下、腹股沟及胭窝大血管处用冰袋，冰水浴巾

29、覆盖全身外表皮肤，同时减少被盖，降低室温。降温时以1小时下降1为宜，及时更换冰袋，维持半导体制冷降温机工作正常，调节室内温度为1822。鼻饲饮食温度控制在30N 32或不能超过患者当时体温。3采用直肠测温和鼻腔深部测温，肛温探头放人肛门内6 cm10 cm，鼻温探头置人鼻咽深部。维持肛温和鼻腔温度在32 35，禁忌体温忽高忽低。4低温期间24小时动态心电监护，监测颅内压；观察意识、瞳孔、生命体征的变化，观察呼吸模式、Sp02、动脉血气指标，维持心率在60次/min，血压90/60mmHg以上。必要时使用呼吸机支持呼吸、脱水剂和激素治疗。5低温期间做好人工气道护理，保持呼吸道通畅，防止院内感染。

30、加强皮肤的护理，冰袋应加布袋，每半小时移动部位一次，仔细观察冰袋或冰帽放置处的皮肤循环情况，每小时翻身一次并按摩受压部位，翻身时动作轻、稳，防止体位性低血压。6复温时，首先停用物理降温措施，然后逐渐停用冬眠药物，盖上被子，使体温自然上升。极少数复温困难者，可适当使用热水袋，必要时给予50%的葡萄糖液l00mL静脉滴人或肌肉注射皮质激素。7复温速度宜缓慢，平均每4小时升高体温1，使体温恢复到37左右，整个复温过程持续12小时以上。禁复温过快发生复温性休克。一旦发生复温性休克，可用儿茶酚胺类药物提高外周阻力。十昏迷患者的监护1按ICU患者监护常规护理。2严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对

31、光反响。3评估格拉斯哥意识障碍指数及反响程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医师，按要求记好护理记录。4观察患者水分与电解质的平衡情况，记录入量，作为指导每日补液量的依据。5呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及考前须知。6建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时去除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。7早期进行康复：保持肢体良好位，定期给予肢体被动活动与按摩。8促进脑功能恢复：抬高床头300 450或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗。9维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无潴留，导尿者或更换尿袋时应注意无菌及清洁技术。定时给予床上便器使用，协助按摩下腹部促进排便。10

32、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪手趾指甲；餐后进行口腔护理；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。11注意平安：躁动不安者应加床档，假设出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，防止滑脱。12预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意口腔护理。保暖，防止受凉。13预防压疮：使用气垫床骨突出局部加用海绵水垫，保持床单位清洁、平整。每12小时翻身一次。14眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水滴眼后，给予眼药膏并加盖纱布。15指导患者及其家属进行相应的意识恢复训练。

33、十一呼吸、心跳骤停抢救1立即将患者去枕平卧，置于硬板床上，畅通气道，清理口腔异物，同时通知医师。2采用面罩简易呼吸囊接氧气人工辅助呼吸的同时，立即准备气管插管行人工呼吸机支持呼吸。3心跳骤停立即叩击前胸，迅速将复苏板置于患者背部身下，行胸外心脏按压。4心室纤颤立即配合医师行电击除颤。5建立和维持通畅的静脉通道，遵医嘱及时准确给药，口头医嘱复述二遍后执行，及时补充医嘱。6注意给患者头部降温以保护脑组织，躯体保暖以促进血循环。积极处理原发病，预防和控制并发症。7严密观察病情，做好抢救记录。十二咯血患者的监护1卧床休息，保持安静，防止不必要的交谈，使少量咯血白行停止。2及时去除血污物品，保持床单位整

34、洁。3观察患者呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。4观察咯血颜色和量，每小时尿量，准确记录。5向患者做解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血轻轻咯出。6大咯血患者应绝对卧床休息，减少翻动，协助患者取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核患者还可防止病灶扩散。7注意观察有无窒息先兆：咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。8保证静脉通路通畅，注意观察止血药的作用和用药后的不良反响，高血压、冠心病患者和孕妇禁用垂体后叶素。9对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮5 l0mg肌肉注射。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。10大咯血伴

35、剧烈咳嗽者可用少量止咳药。11床旁备齐急救用物，药品：止血剂、强心剂、呼吸中枢兴奋剂等。器械：开口器、压舌板、舌钳、氧气、吸引器、气管插管和气管切开包等。12大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，防止饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素的食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。13向患者说明咯血时不要屏气，尽量将血轻轻咯出，以防窒息。14健康指导：(1)注意保暖，预防上呼吸道感染。(2)保持呼吸道通畅，注意引流排痰。(3)保持大便通畅及其重要性。(4)防止过度劳累，防止剧烈咳嗽。(5)注意锻炼身体，增强抗病能力，防止剧烈运动。十三大咯血窒息抢救1立即

36、协助医师上开口器吸取口腔、鼻腔、气管内滞留的血块和分泌物。2迅速使患者呈头低足高位引流，头偏向一侧，健肺在上，轻拍患侧背部，排出气管内的淤血。3窒息采用体位引流无效时，可行气管插管或气管镜直视下吸取血块。4窒息解除后，密切观察病情，防止再次大咯血；5假设患者自主呼吸未恢复，呼吸机支持呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。6假设患者意识清醒，应抚慰患者，解除其恐惧心理。十三休克患者的监护1按ICU患者监护常规护理2严密观察患者意识状态，是否有兴奋、烦躁不安或神志冷淡、反响迟钝、昏迷等表现。3心电监护，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、心率、血压、瞳孔、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细

37、速、心率增快、脉压减小量低于20mmHg、收缩压降至低于90 mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。4配合医师尽可能行深静脉穿刺术、桡动脉穿刺 十三休克患者的监护1按ICU患者监护常规护理2严密观察患者意识状态，是否有兴奋、烦躁不安或神志冷淡、反响迟钝、昏迷等表现。 3心电监护，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、心率、血压、瞳孔、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小量低于20mmHg、收缩压降至低于90 mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。4配合医师尽可能行深静脉穿刺术、桡动脉穿刺术，严密监测观察中心静脉压( CVP)和有创动

38、脉压；必要时，配合医师行漂浮导管置管，全面监测血流动力学变化。5采用开放面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，保持其呼吸道通畅，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。6密切观察患者皮肤温度、色泽，有无出汗、苍白、湿冷、花斑、紫绀等表现。7留置导尿管，严密测量每小时尿量和尿比重，准确记录出入量，注意电解质情况。8注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。9尽可能从深静脉泵人大剂量的血管活性药物，外周输入血管活性药物要高度注意药物对患者血管的影响，防止皮肤损伤。10卧床休息，为患者保暖，防止受凉。内容总结1ICU重症患者监护常规 一一般监护 1特级护理，热情接待患者，做好患者、家属的健康教育和心理护理，保证患者平安22持续心电监护，观察生命体征、心律、瞳孔、血氧饱和度等，按格拉斯哥氏评分标准评估患者的神经系统功能3引流瓶每日更换一次，注意观察引流液性状和量，准确记录出入量49长期留置胃管、尿管的患者三周更换一次511密切配合医师进行床旁气管插管、气管切开、深静脉置管、各种穿刺