无骨折脱位颈脊髓损伤分型的探讨_李化伟.doc

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1、山东医药 2012 年第 52 卷第 10 期 无 骨 折 脱 位 颈 脊 髓 损 伤 分 型 的 探 讨 1 ， 1 ， 1 ， 1 ， 1 ， 1 ， 1 ， 2 李化伟 赵怀志 曾现英 耿正顺 由俊宇 张 翼 侯忠玉 滕良珠 ( 1 泰山医学院附属莱钢医院，山东莱芜 271126; 2 山东大学附属省立医院 ) 摘要 : 目的 探讨无骨折脱位颈脊髓损伤 ( CSCIWFD) 的分型，指导 临床诊 断和治疗 。方法 对 33 例 CSCIW- FD 患者的临床资料进行回顾性分析。结果 33 例 CSCIWFD 患者 MRI 检查示共有 39 个部 位信号异 常，其 中椎间 盘突出 14 例

2、、 钳夹样压迫 9 例、椎管狭窄 6 例、狭窄并突出 4 例。行手术治疗 24 例 ( 手术组 ) ，保守 治疗 9 例 ( 保守 组 ) 。两组治疗 4 周时的运动、感觉评分均优于治 疗后 1 周 ( P 均 0 05) 。推荐 CSCIWFD 的分 型如下 : 椎间 盘突 出型 ( 包括脱出 ) ; 增生钳夹型 ; 椎管狭窄 型 ; 椎 管狭窄 伴椎间 盘突出 型。结论 椎 间盘突 出、钳夹样 压迫、椎 管狭 窄、椎管狭窄并椎间盘突 出是 CSCIWFD 的主要致病因 素。 CSCIWFD 可分 为椎间 盘突出 型 ( 包括脱 出 ) 、增生 钳夹 型、椎管狭窄型 、椎管狭窄伴椎间盘突出型

3、。 关键词 脊髓 损伤 颈椎管狭窄 : ; ; 椎间盘 中图分类号 : R826 64 文献标志码 : B 文章编号 : 1002-266X( 2012) 10-0032-02 无骨折脱位颈脊髓损伤 ( CSCIWFD ) 又称无放 射影像异常颈脊髓损伤，是指颈椎无骨折及脱位、无 放射影像学异常的颈脊髓损伤 ，但临床实践发 现，该命名未能准确反映该损伤的全部病理特征，有 必要对其进一步分类，并提出统一的分型。 2005 年 1 月 2011 年 1 月，我们对 33 例 CSCIWFD 患者的 临床资料进行回顾性分析，对该类颈脊髓损伤的定 义进一步明确，并提出新的分型，以指导诊治。 1 资料分

4、析 脊髓损伤患者 33 例，男 25 例，女 8 例，年龄 36 78 岁。 30 例有明确外伤史，其中车祸伤 13 例，跌 倒致伤 7 例 推拿按摩致伤， 5 例 重物砸伤， 5 例。均 有四肢感觉、运动障碍，其中合并颈部疼痛、活动受 限 14 例。损伤感觉平面 : C3 1 例， C4 3 例， C5 8 例， C6 14 例， C7 6 例， C8 1 例。按美国脊柱损伤学会 ( A- SIA) 标准均为不全损伤， B 级 15 例， C 级 18 例。其 中 9 例表现为中央管综合征， 5 例为前 脊髓损伤综 合征， 1 例为脊髓半切综合征。 33 例均行颈椎 X 线、 CT、 MRI

5、 检查。 MRI 显示 33 例中共有 39 个椎体信号异常。以责任阶段或责 任间隙为准，椎间盘突出 14 例，其中 9 例为单个椎 间盘突出， 3 例为双椎间盘突出， 2 例为 3 节椎间盘 3 4 4 5 5 6 6 7 7 1 压迫 9 例，椎间隙相邻椎体边缘唇样增生突向椎管， 硬膜呈束腰样改变，狭窄范 围成环状 ; 椎管狭窄 6 例，狭窄范围成管状 ; 狭窄并突出 4 例。 MRI 示颈髓 损伤为 1 个 节段的脊髓水肿和 ( 或 ) 出血，范围与责 32 任椎体相对应，欠均质。选择 MRI 正中矢状面测量 椎体、椎管 宽度，计算椎管指数。钳夹样压迫 9 例 中，责任间隙椎体宽度为 (

6、 15 72 0 31) mm，椎 管 宽度为 ( 11 3 0 15) mm，椎管 指 数 为 0 720 0 037; 椎管狭窄 6 例中，责任椎体宽度为 ( 15 86 0 27) mm，椎管宽度为 ( 11 7 0 24) mm，椎管指数 为 0 739 0 077。 33 例中，手术治疗 24 例 ( 手术组 ) ，保守治疗 9 例 ( 保守组 ) 。单个颈椎间盘突出者行椎间盘摘 除 植骨融合术，连续节段双椎间盘突出者行椎体次全 切除植骨融合内固定术或人工椎间盘置换术 ; 钳夹 样压迫者行骨赘切除减压椎间融合 ; 椎管狭窄者采 用双开门椎管成形术 ; 狭窄合并椎间盘突出者可一 期椎间

7、盘摘除加后路椎管成形术或一期椎间盘摘除 加二期椎板成形术。 所有病例于 术后 1、 4 周按 ASIA 标准 评定 疗 效，数据比较采用 t 检验。两组患者治疗后 1、 4 周 运动、感觉评分比较见表 1。 表 1 两组患者治疗后 1、 4 周运动、感 觉评分比较 ( 分， x s)珔 组别 n 运动评分 感觉评分 手术组 24 治疗后 周 31 2 24 31 12 0 24 2 治疗后 4 周 66 3 21 31 36 0 21 8 保守组 9 治疗后 1 周 42 1 25 23* 13 0 21 2 * 治疗后 4 周 56 3 19 45 29 0 18 8 注 : 与同组治疗后

8、4 周时相比， P 0 05 2 讨论 对于 CSCIWFD 的损伤机制，多数观点认为，患 者伤前存在椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚 1 3 ， 21 ， C 、 C 、 C 、 C 、 C T 2、 4、 11、 3、 1 ; 山东医药 、 2012 年第 52 卷第 10 期 ， : ， 、 骨化 颈椎发育异常等基础性病变致椎管狭窄 外伤 诊断标准 患者有明确颈部损伤病史 颈部疼痛 时颈椎后仰过伸，虽未发生骨折脱位，但原来存在的 退变使椎管有效储备间隙减小，颈髓前后受夹，进而 发生 CSCIWFD 。一些学者认为 CSCIWFD 不仅 发生在脊柱后伸型损伤的患者，其他类型脊柱损伤 同

9、样也可发生 。还有人将原发性颈椎不稳归于 CSCIWFD 的机制，但这种损伤无明确 的颈部外伤， 且在动力位 X 线片上存在明显椎体间脱位，应属于 脊柱慢性脱位或滑脱范围。因此，脊柱损伤类型与 脊髓损伤类型无绝对相关性。虽然有学者按 脊柱损 伤类型 对 CSCIWFD 进行分类 ，但并不能准确反 映其损伤机制。 从本研究资料看， CSCIWFD 最多见的病理变化 是椎间盘突出。突出的椎间盘可压迫脊髓前动脉， 外伤时椎动脉可能痉挛、收缩，脊髓可能发生缺血、 坏死 。椎间盘突出致伤分为 两种情况，一种为 伤前即存在，是形成继发性椎管狭窄的原因之一 ; 另 一种为受伤时椎间盘突出或脱出，脱出髓核对脊

10、髓 的瞬间暴力冲击和随后的物理压迫和化学损伤。姚 建华等 认为退变性颈椎管狭窄是 CSCIWFD 的主 要病理基础，但颈髓损伤的最主要的 直接致伤因素 是椎间盘突出。 本研究 33 例脊髓损伤患者中 9 例为椎管增生 钳夹样缩窄。钳夹样缩窄多为单椎间隙病变，椎体 相对缘唇样增生，狭窄区域呈环形 ; 韧带骨化或发育 性椎管狭窄累及范围相对较大 狭窄区域呈管状， ，椎 管狭窄在过伸等状态下造成颈髓损伤，也可作为椎 间盘突出损伤脊髓的协同因素。本组患者责任节段 4 7 4 4 6 心，且该段颈椎的活动率高，活动幅度大，稳定性相 对较差，容易发生退变，且易受外力影响，故该 段脊 髓易发生损伤 。 通过

11、对本组资料进行分析我们认为， CSCIWFD 的诊断名称存在以下问题 : 诊断名称存在交叉现 象 : 本组有 2 例诊断为脊髓损伤 同时又诊断为颈椎， 病、椎管狭窄 ; 诊断标准模糊 : 3 例存在脊髓损伤 影像学表现，但无明确外伤史，应归类于脊髓型颈椎 病 ; CSCIWFD 国内一般理解为无骨折脱位的脊髓 损伤，椎间盘突出、椎管狭窄、韧带骨化等是否作为 影像学异常有待商榷。 我们推荐， CSCIWFD 的诊断标准和分型如下 : 活动受限，四肢出现感 觉运动障碍，颈椎 X 线片 未 见骨折脱位， MRI 检查示脊髓损伤改变，且水肿、出 血范围与临床脊髓损伤平面有关。 分型 : 椎间盘 突出型

12、 ( 包括脱出 ) ; 增生钳夹型 ; 椎管狭窄型 ; 椎管 狭窄伴椎间盘突出型。 对于 CSCIWFD 的治 疗观点很多，我们的原 则 是分型治疗，兼顾基础病变和脊髓损伤。如合并椎 管狭窄而脊髓损伤较轻则把椎管 狭窄作为治疗 重 点 ; 若椎间盘突出为主要病因按照椎间盘突出的治 疗指征选择方案等。对于完全性脊髓损伤，原则上 保守治疗，颈部围领固定 4 6 周。本研究中 33 例 脊髓损伤患者均为不完全脊髓 损伤。行手术治疗及 保守治疗的患者治疗 4 周后 ASIA 运动、感觉评 分 较治疗后 1 周有明显增加 说明针对， CSCIWFD 分型 进行治疗预后较好。本组资料由于治疗方法未按随 机

13、法选择，保守组和手术组的疗效无法进行对比。 总之，我们推荐的分型方法简单实用，对 CSCI- WFD 的临床诊断和治疗提供了参考。 参考文献 : 1 Bosch PP， Vogt MT， Ward WT Pediatric spinal cord injury with- out radiographic abnormalities( SCIWORA) : The absence of occult instability and lack of indication for bracing J Spine， 2002， 27 ( 24 ) : 2788-2800 2 Pang D， Wilb

14、erger JE Spinal cord injury without radiographic ab- normalities in children J J Neurosurgery， 1982， 57( 1 ) : 114 3 Dai LY， Jia LS， Ni B， et al Diagnosis and treatment acute central cervical cord syndro J Chin Med J， 1998， 111 ( 4) : 351 -353 4 Silbergeld DL Two cases of fatal atlantoaxial distract

15、ion injury without fracture or rotation J Surg Neurol， 1991， 35 ( 1) : 54 5 Kafada A， Gencosmanoglu BE， Hanci M A great misfortune: sec- ond traumatic spinal cord injury J Spinal Cord， 2002 ， 40 ( 1) : 37-39 6 Kawakami M， Tamaki T， Iwasaki H A comparative study of surgi- cal approaches for cervical

16、compressive myelopathy J Clin Or- thop， 2000 ， ( 381) : 129 -136 7 黑龙，丁惠强 无骨折脱位型颈脊髓 损伤的研究进展 J 宁夏 医学杂志， 2007 ， 29( 7) : 664-666 8 姚建华，胥少汀，时述山，等 无放射影像异常颈脊髓 损伤的治 疗与预后 J 中华骨科杂志， 1997， 17 ( 5) : 287 -288 9 路磊 王新泽 邓向东 等 无骨折脱 位型急性 颈脊髓损 伤的发， ， ， 病机制 及治疗 J 中华骨科杂志， 1995， 15 ( 9) : 588 -589 10刘继存，刘怀军，徐英进，等 羊脊髓慢性压迫合并急 性压迫的 MR 扩散张量成像 J 中国医学影 像技术， 2011， 27( 2 ) : 222- 225 ( 收稿日期 : 2012-01 -10) 33 4 6 5 ， 6 7 8 ， 9 8 C ， C ， C 10