医疗机构双向转诊登记表(6页).doc

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-医疗机构双向转诊登记表-第 6 页附件3：医疗机构双向转诊登记表时间患者姓名性别年龄门诊或住院号首诊医院/科室转出医院转入医院转出/接收医师姓名病人健康情况备注备注：此表由双向转诊医院保存备查。附件4： 双向转诊信息统计表上报单位： （盖章） 上报时间：序号医疗机构名称医疗机构等级医疗机构类别双向转诊信息累计接收下级医疗机构患者数量（人次）本月接收下级医疗机构患者数量（人次）累计上转患者数量（人次）本月上转患者数量（人次）累计下转患者数量（人次）本月下转患者数量（人次） 填报人： 联系电话：注：1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。