医疗机构注销申请表(6页).doc

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-医疗机构注销申请表-第 4 页批准文号： 字（ ）第 号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称 ： (盖章)登 记 号 （代码）法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 ： 年 月 日中华人民共和国卫生部制（一） 主要事项登记医疗机构名称地 址所有制形式登 记 号 (医疗机构代码)开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字： 年 月 日上级主管部门意见 年 月 日 （章）（二） 提交文件、证件及送交公章办 理 注 销 登 记提 交 文 件 证 件1、医疗机构申请注销登记注册书 2、医疗机构申请注销登记申请书 3、医疗机构执业许可证正本原件 4、医疗机构执业许可证副本原件 5、医疗机构诊疗科目核定表原件 6、医疗机构公章 医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况登记号: 印模：送件人签字： 收件人签字： 年 月 日备 注（三）受理、审查、核准注销登记理 员 见受 人 意受理通知书编号：签字： 年 月 日查 员 见审 人 意签字： 年 月 日主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日长 批局 核签字： 年 月 日（四） 归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日注销医疗机构公告刊登情况公 章销 毁情 况销毁执行人： ， 销毁日期： 年 月 日备 注