压疮伤口的护理常规(8页).doc

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1、-压疮伤口的护理常规-第 8 页压疮伤口的护理常规 一、压疮程度的分期与临床表现 分期 临床表现 可疑深部由于压力或剪力造成皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变组织损伤 红），但皮肤完整。 I期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。 II期 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。 III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 IV期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 二、 I期伤口护理常规 1. 加强翻身，改善受

2、压部位的微循环。 2. 可应用透明薄膜/泡沫敷料/水胶体敷料（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力。通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。 三、 II期伤口护理常规 1. 用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织； 2. 用无菌纱布抹干； 3. 根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料、泡沫敷料、软聚硅酮敷料、藻酸盐敷料。创面渗液少时可选用水胶体敷料；创面渗液较多时，可以选用藻酸盐敷料、泡沫敷料、软聚硅酮敷料等。 4. 换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。 四、 III期和IV期伤口护理常规 此两期的伤口主

3、要是进行彻底清创，去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口，选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。 1. 焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：用水凝胶进行自溶清创；焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。 2. 伤口有黄色腐肉、渗液多的处理方法：创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料(德湿威等)。 3. 伤口合并感染的处理方法：使用抗菌敷料如银离子敷料和高渗盐敷料等，炎症控制后即停止。 4. 对创面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术

4、。 五、无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮 需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 内六科 2013-11-25修订肿瘤患者姑息治疗的护理常规 一、心理护理 晚期肿瘤患者的心理反应，大多对患者的身心状态具有负面影响，主要包括癌症患者病情反复时的心理反应和癌症患者临终前的心理反应。护士需了解晚期肿瘤患者的生理及心理特点，采取相应的护理措施，提供积极的信息，倾听、包容患者的抱怨，可帮助患者提高生活质量，护士应给予患者最大关怀。 二、疼痛护理 1. 认真评估患者的疼痛和止痛效果，在治疗开始后对药物的止痛效果和不良反应按时评估并认真填写止痛表，为医生修订止痛计划

5、提供依据。 2. 按三级止痛的方法应用止痛剂，熟练掌握麻醉止痛药的药理知识，药物的种类、剂量、给药时间、给药途径和药物的副作用，掌握三阶梯止痛的原理。 3. 观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围；观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐，便秘等。 4. 观察患者生命体征的变化 一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破裂，立即报告医生，做好抢救准备。 5. 指导病人减轻疼痛的方法 1) 疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。 2) 取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。 3) 局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。 4) 饮食应选清淡、高蛋白、

6、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。 5) 保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 6) 转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。 6. 保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。 7. 发放疼痛宣传手册，教会患者正确的描述自身的疼痛分值.以及正确的口服止痛药物，达到按时服用而不是按需服药。 三、 症状护理 1. 呼吸困难的护理 维持环境适当的温度和湿度，观察患者症状的严重程度、持续时间、发作频率、加重和减轻因素等。根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。保持呼吸道通畅，

7、痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，并观察药物疗效和副作用。 2. 胸腔积液的护理 1） 患者发热期间卧床休息。 2） 患者咳嗽发作时给予止咳药物，胸痛者可给予镇痛药。 3） 呼吸困难加重时，应考虑胸腔积液增多，可做胸腔穿刺，适量排液，慢性积脓者可行闭式引流，同时治疗原发病。做胸腔穿刺前，要向患者充分解释。 4） 进行胸腔引流时观察患者的呼吸情况，有无出现胸闷气促现象或原有胸闷气促现象加重，如有及时通知医生. 3. 腹水的护理 1） 护理的重点在于维持患者的舒适，体液与电解

8、质的平衡，并早期发现并发症。当患者无腹水或相关症状或症状轻微时，一般不需要治疗。 2） 当患者产生明显的腹水相关症状时，如呼吸急促、食欲不振、腹部胀痛、易饱胀感、疲倦、日常活动耐受性降低等，则需要腹水抽取，每日抽出腹水量不超过2-4L，若患者经济许可，平均每抽取1L腹水之后，可给予静脉输入6g左右的白蛋白，以维持身体有效循环容积。 4. 谵妄的护理 1) 保持安静和避免冲突。 2) 告知家属可能引起谵妄的原因，解释病情变化，以减少家属的恐慌。 3) 安抚患者，对患者的诉说做出反应，帮助患者适应环境，减少恐惧。 4) 安静的环境，尽可能提供单独的房间；降低说话的声音；降低照明；应用夜视灯；使用日

9、历和熟悉的物品；较少的改变房间摆设，以免引起不必要的注意力转移。 5) 对于烦躁不安的病人，应告知家属使用约束带的必要性，根据情况使用约束带，必要时根据医嘱给予镇静剂。 5. 便秘的护理 1） 饮食起居指导：指导患者养成良好的排便习惯，定时排便时间；保持心情轻松；多食富含纤维素的食物。 2） 适量饮水；适量增加活动量。 3） 按顺时针方向进行腹部按摩；注意患者的排便环境，如缺乏隐私、使用便盆等会增加患者的排便困难。 4） 遵医嘱使用缓泻剂，做好相关用药指导。 四、生活护理 1. 评估患者的病情、意识、自理能力等，给予针对性的护理。 2. 对不能刷牙者予口腔护理。对于有假牙者，如病人感觉不舒适时

10、，应取出假牙。 3. 做好晨晚间护理，满足病人基本需要。 4. 病人的双眼如持续呈睁开状，应该用湿纱布覆盖。 5. 对于留置导尿的患者，给予会阴护理，每日2次。 五、皮肤护理 1. 对新入院的患者进行压疮评分，相应的评分方法及压疮处理的原则详见护理部管理制度要求。 2. 正确选择衣物：应选择质地柔软的纯棉衣物或真丝等纤维织物。 六、安全护理 1. 给予床栏防护，年老体弱者至少有1名家属陪伴，起床时嘱家属搀扶。 2. 嘱患者穿着防滑拖鞋，长短合适的裤子。 3. 对于拖地后地板较滑的情况，应予警示标志。 4. 保持病床、推车、轮椅等性能良好，如有损坏，及时报修。 5. 保持病室光线明亮。 内六科

11、2013-11-25修订 癌症患者疼痛的护理常规 癌症患者的疼痛常有多种原因，包括癌症本身的进展、诊断及治疗及其不良反应等，因此癌症患者从诊断初期、治疗至癌症终末期都可能经历慢性疼痛。 一、癌症患者疼痛评估 1. 评估原则： （1） 相信患者主诉：主动询问患者的疼痛病史，倾听并相信患者关于疼痛的叙述。 （2） 全面评估疼痛：了解肿瘤及疼痛病史、疼痛性质、程度、疼痛对生活质量的影响等方面。 （3） 动态评估疼痛：评估疼痛的发作、治疗效果及转归。 2. 评估内容及方法： （1） 疼痛的部位及范围：了解患者主诉疼痛的部位及范围，包括多处疼痛的部位。 （2）疼痛特性： a) 疼痛发生及持续时间：持续性

12、或间歇性。 b) 疼痛性质：钝痛、刺痛、闷痛、绞痛、刀割样痛、灼热痛、胀痛、酸痛、抽搐样疼痛或麻痛等。 （3）疼痛程度：常规每天9:00进行疼痛程度的评估（采用数字评估法）。小于或等于3分每天评估一次，大于3分每天评估二次（分别是9：00，14：00），出现暴发痛，随时评估。 （4）造成疼痛原因：如因肿瘤侵犯、诊断性检查、肿瘤治疗、因肿瘤所引起的并发症等。 （5）疼痛加重的原因：如按摩、活动、失眠、咳嗽、压迫疼痛部位、噪音、生气等。 （6）疼痛的伴随症状：生命体征变化、胸闷、气促等。 （7）疼痛对生活质量的影响：睡眠、食欲、日常生活改变及情绪等方面。 （8）疼痛的治疗史：了解止痛药的名称、剂量

13、、用法、镇痛效果等。 二、癌症患者疼痛护理措施 1. 遵医嘱给予患者三阶梯止痛治疗药物，观察药物不良反应。 2. 予以评估疼痛程度，并于体温单就近时间点给予记录，如有给止痛药，根据给药的方式不同分别在15分钟、30分钟、60分钟给予复评，在同一时间点记录，用红色“虚线圈”表示，并用红虚线与给药前记录相连。 3. 提供安静、舒适环境，减少环境噪音及外来刺激，转移注意力，增进患者舒适度，促进休息。 4. 运用支撑物协助患者采取舒适的体位，如靠垫、软枕等。 5. 协助固定支托伤口，减少牵拉疼痛：可帮助患者将过紧的衣服放松，双下肢关节部位微弯曲，降低腹部肌肉紧张度，利用枕头支撑身体，使用腹带固定伤口，翻身或活动时避免牵拉引流管。 6. 与患者沟通和交流，给予心理支持，因势利导，调动患者积极的心理因素，帮助患者分析疼痛的反复性，解释与疼痛有关的问题，减轻患者心理压力。 7. 告知患者及其家属疼痛的原因或诱因，以及可帮助患者减轻疼痛的方法，如听音乐、看电视、聊天、鼓励患者做一些有兴趣的事情等，分散患者对疼痛的注意力，增加对疼痛的忍受力，以达到减轻疼痛的效果。 8. 协助患者适当下床活动，走出病室，促使患者改善心情。鼓励患者参加社会活动，争取亲属、朋友及社会的支持，使患者受到正性的影响，以积极的心理情感阻断疼痛的恶性循环。 内六科 2013-11-25修订