医师执业变更执业多机构备案申请审核表(6页).doc

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1、-医师执业变更执业多机构备案申请审核表-第 6 页医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名： 张三 医师资格证书编码：902036523 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二

2、寸免冠正面半身照。1申请人情况姓 名张三性 别女民 族汉出生日期1989年 2 月 3 日专业技术职务任职资格医师身份证号431024198902036523所学系、专业临床医学 学 历本科家庭地址及邮编湖南省郴州市嘉禾县*村健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果XX年xx医院xxxx考核合格何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人2015年11月至今嘉禾县人民医院医师李四注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别执业医师申请执业类别临床申请执业范围内科

3、申请执业机构名称嘉禾县人民医院机构登记号申请执业机构地址嘉禾县珠泉镇珠泉东路9号邮政编码424500单位电话xxxxxxx拟在该机构执业时间2016年至2021年本人意见申请注册 申请人签字： 张三 2016年 xx 月 xx日拟执业机构意见 意 见：同意 负责人： xx 印章 2016 年 xx 月 xx 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日3. 医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字： 年 月 日 原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日4. 多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日