学生健康状况信息登记表(3页).doc

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-厦门市学校师生员工健康状况信息登记表 2020年4月19日姓名：性别： 男女年龄： 学校名称：翔安实验学校年级：九年级班级/院系：六班国籍：中国身份证号/护照号： 在厦居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（自己）： 监护人/紧急联系人电话 寒假期间是否离厦：是否目的地：寒假期间是否离厦：是否目的地：（若选“否”跳转至体温）居住/途经湖北省武汉市（日期：），或赴湖北省武汉市旅游（日期：）居住/途经湖北省（除武汉市）（日期：），或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：）居住/途经境外（含港澳台）（日期：），返程日期：年 月 日或赴境外（含港澳台）旅游（日期：）交通方式： 飞机（班次） 火车（车次） 汽车（发车时间） 自驾 其它同行人姓名及联系方式：体温： 本人抵达厦门前 14 天：近距离接触过来自武汉市或境外（含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊/无症状感染患者（日期：其他特别情况 （日期：）无上述情形）本人目前健康状况（可多选）：发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/关节痛 气促 腹泻无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。填报人姓名/身份证号码： 填报人是否是学生的监护人？ 是 否填报日期：2020年4月19日-第 3 页-