危重患者的护理常规(8页).doc

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1、-危重患者的护理常规-第 8 页危重患者的护理常规 对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、退化及静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 一、危重患者的病情监测 危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏

2、器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。1. 中枢神经系统监测 包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等。其中最重要的是意识水平监测，可采用GCS计分。颅内压的测定可了解脑积液压力的动态变化，从而了解其对脑功能的影响。2. 循环系统监测 包括心率、心律、无刨和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等。3. 呼吸系统监测 呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、死腔量、呼气压力测定、肺胸

3、顺应性监测；痰液的性质、量、痰培养的结果；血气分析；胸片等。其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及其意义。4. 肾功能监测 肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，同时它也是最易受损的器官之一，因而对其功能的监测有重要意义。包括尿量，血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率测定等。5. 体温监测 是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患者体温反而下降。 二、保持呼吸道通畅 清醒患者应鼓励患者

4、定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。三、加强临床基础护理1. 保持患者良好的个人卫生 按要求为患者进行晨晚间护理，必要时行床上擦浴，及时更换污浊的床单位及病号服。保持口腔卫生，根据需要进行口腔护理，增进食欲。对不能经口腔进食者更应做好口腔护理，防止并发症的发生。对眼睑不能闭合的患者应注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜

5、炎。排便后清洁会阴部，定时会阴冲洗以保持会阴部清洁。2. 皮肤护理 由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。通过规律翻身变换体位，保持床单位清洁，使用缓解局部压力的装置来避免患者发生压疮。3. 维持排泄功能 排便护理，协助患者大小便，必要时给予人工通便；留置尿管者应执行留置导尿护理常规。4. 保持肢体功能 经常为患者翻身做四肢的主动或被动运动。患者病情平稳时，应尽早协助其进行被动肢体运动，每天2或3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外

6、旋等活动，同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫形装置。5. 做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，来预防呼吸道分泌物淤积、肺炎、肺不张等。6. 注意患者安全 使用床档或其他保护用具约束患者，防止坠床或自行拔管等；对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。7. 保持导管通畅 危重患者身

7、上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。 四、危重患者的心理护理 在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。这些因素包括：病情危重而产生对死亡的恐惧；突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人；不断地进行身体检查，甚至触及身体隐私部分；突然置身于一个完全陌生的环境；治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激；因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍等等。患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而

8、，心理护理是护理人员的重要职责之一。护士应做到：1. 表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心。2. 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释。语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感。3. 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。4. 对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应与患者建立其他有效的沟通方式，鼓励患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和治疗情况，保证与患者的有效沟通。5. 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。6. 尽可能多地采取“

9、治疗性触摸”。这种触摸可以引起患者注意，传递关心、支持或接受的信息给患者，可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性和感觉的存在。7. 鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持。减少环境因素刺激，病室光线宜柔和，夜问减低灯光亮度，使患者有昼夜差别感，防止睡眠剥夺。病室内应安静，尽量降低各种机器发出的噪音，工作人员应做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。在病室内适当位置悬挂时钟，令患者有时问概念；在操作检查治疗时使用床帘，注意保护患者隐私。发热的护理常规【护理诊断/问题】1. 体温过高2. 体液不足的危险3. 有皮肤完整性受损的危险4. 焦虑【护理措施】1.

10、 饮食护理 给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水。2. 活动与休息 卧床休息，限制活动量；保持室内空气新鲜，维持室温在18-22，温度在50%-70%。3. 药物治疗及护理1) 药物降温 遵医嘱给予抗生素、退热剂、静脉补液。2) 物理降温 在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、降温贴；温水或酒精擦浴，冰水灌肠等。3) 注意药物的副作用 对年老体弱及患心血管疾病的者应防止虚脱或休克现象。4) 实施降温措施30分钟后测量体温，并做好记录和交班。4. 观察要点1) 定时测体温 每4小时测量一次，待体温恢复正常。2) 观察生命体征及伴随症状 如是否寒战、淋巴结肿大、出血、单纯疱

11、疹、关节肿痛及意识障碍伴随症状。3) 观察饮水量及饮食摄取量、尿量变化5. 心理护理1) 体温上升期 患者会产生紧张、不安、害怕等心理反应，应加强巡视，给予精神安慰，尽量满足患者的需求。2) 高热持续期 尽量解除高热带来的身心不适，满足患者合理的要求。6. 其他1) 口腔护理 鼓励多漱口，保持口腔清洁，对不能进食或昏迷的患者行口腔护理，口唇干燥时给予涂护唇膏。2) 皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥、协助其翻身，防止压疮等并发症。7. 健康教育1) 告知患者和家属保证充足营养及足量饮水的意义。2) 指导患者及家属识别体温异常的早期表现。休克的护理常规一、 观察要点1. 意识与瞳孔2. 肢体温度和色泽

12、3. 血压4. 尿量5. 心率、脉搏6. 呼吸7. 全身状况 二、 护理措施1. 维持有效的通气功能1) 保持呼吸道通畅2) 及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。3) 呼吸困难者，尽早使用机械通气。4) 动态自主监测自主呼吸，辅助通气，血氧饱和度变化。2. 维持有效循环1) 快速补液 开放静脉通路（1-2条），并保持通畅，一条扩容，一条输抢救用药。2) 血流动力学监测 根据病情动态监测CVP、co等。3) 体位 平卧或仰卧中凹位，更换体位后密切观察病情。4) 正确记录出入量，记每小时尿量。3. 应用血管活性药物的护理1) 在补充血容量前提下，适当应用血管活性药。2) 由微量泵持续匀速泵入，

13、优先选择中心静脉，防止渗漏。3) 使用期间严密观察血压变化，根据血压调节药量。4. 预防潜在性损伤感染，压疮，坠床，意外拔管。5. 心理护理 稳定病人情绪、减轻病人痛苦，安抚家属。昏迷病人护理常规【护理诊断/问题】1. 清理呼吸道无效2. 有误吸的危险3. 有感染的危险4. 皮肤完整性受损的危险5. 营养失调6. 排便失禁【护理措施】1. 饮食护理 予鼻饲高热量、高蛋白、易消化流食；4-6次/日200-300ml/次。2. 休息与活动 1) 头偏向一侧，取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。2) 保持肢体功能位置，早期遵医嘱中频/气压治疗，预防肢体血栓形成。3) 谵妄、烦躁不安者，立起床边护栏，避免坠床；遵医嘱给予镇静剂，适当约束，防止外伤，剪短指甲，防止抓伤。3. 观察要点1) 神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2.2) 皮肤黏膜 有无压疮、感染等。3) 进食情况 有无呕吐、腹泻或便秘等。4) 并发症 呼吸道感染，泌尿系感染，压疮，应激性溃疡。4. 其他1) 保持床单位清洁、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰。2) 眼睑不能闭合者，以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤；张口呼吸者，用湿纱布覆盖。3) 腕带标识要准确、清楚。5. 健康教育1) 保持肢体功能位，加强功能锻炼，预防肌肉萎缩、关节畸形。2) 定期复查血压、血糖、血脂等，遵医嘱调整用药。