实验一---问诊健康评估记录单(修改)(3页).doc

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1、-健康评估记录单一、一般资料n 姓名：_ 性别： 年龄：_ 职业：_民族：_ 籍贯：_ 婚姻：_ 电话： 文化程度：_医疗费支付形式： 联系地址：_ 主管医师：_ 责任护士：_ 入院日期： 入院类型： 门诊 急诊 转入（来自医院或科室） 入院处置： 沐浴 更衣 未处置资料来源：_ 可信度：_ 二、主诉n 主要健康需求(主诉+简要病史)：_三、现病史n 现病史： 无 有 n 患病时间： 起病的缓急程度： n 症状的特点（部位、性质、发作频率、持续时间、程度）： n 有无病情的发展及演变： 无 有 主要表现： n 伴随症状： n 既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈)： _ n 目前用药情况：无_

2、 _有_ 药物情况（名称、剂量、时间和疗 效）： 四、既往史n 既往健康状况： 良好 一般 较差n 过敏史：无_ _ 有_ n 家族史：无_有_n 住院史：无 有 n 手术史：无 有 五、生活状况及自理程度n (说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“”)n 1、营养与代谢 基本膳食：普食 软饭 半流食_天 流食_天 禁食_天 _餐/日。 膳食搭配：平衡膳食 高蛋白、 高碳水化合物、 高脂肪、 素食 治疗饮食_ 忌食_ 其他_。 水分摄入：种类 ，性质 ，量 食欲：正常 增加 亢进_天/周/月，下降/厌食_天/周/月 近期体重变化：无 增加/下

3、降_千克_月 咀嚼困难：无 有(原因 ，持续时间性 ) 吞咽困难：无 固体 液体(原因_ _，持续时间性_) 有无饮食限制：无、有（饮食限制为： ） 近期体重有无明显变化：无、有（原因： ） 有无皮肤黏膜、头发、牙齿的异常：无、有（原因： ）n 2、睡眠 休息后体力是否容易恢复：是 否(原因_) 有无睡眠异常：无、有（原因： ） 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早睡期 多梦 恶梦 失眠 辅助睡眠：无 药物 催眠术 准备睡眠环境 是否借助药物或其他方式辅助入睡：无、有 其他：_n 3、排泄型态 排便次数_次/天 颜色_ _ 性状_ _ 量_毫升/日 有无异常改变：无、有（其诱发因素： ） 其他：_n

4、 4、健康感知/健康管理型态 吸烟：无、偶尔吸烟、经常吸烟(_年 _支/日，已戒_年) 饮酒/酗酒：无、偶尔饮酒、经常饮酒(_年 _两(毫升)/日，已戒_年) 药物依赖/药瘾/吸毒：无、有(名称_ _年 _剂量/日) 是否经常做体检：无、有（频率： ） 平日能否服从医护人员的健康指导：无、有n 5、活动/运动型态 自理：全部、障碍(进食、饮水、穿衣、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕、转位、走动) 活动能力：下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身) 活动耐力：正常、容易疲劳(描述_) 步态：稳、不稳(原因_) 医疗/疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫) 辅助工具：

5、无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他_ 6、认知与感知 认知与感知有无改变：无、有（听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、注意力、语言能力和定向力） 视、听觉是否借助辅助用具：无、有（辅助用具： ） 有无疼痛：无、有（部位： ，性质： ，程度： ，持续时间： ） 学习方式： 学习中是否有困难：无、有（困难： ） 7、自我概念 自我感觉：良好 不良好 有无焦虑、抑郁、恐惧：无、有（原因： ） 8、角色与关系 职业、社会交往情况：好、不好（原因： ） 角色适应有无不良：无、有（原因： ） 是否独居：否、是 有无处理家庭问题方面的困难：无、有 是否参加社会团体：无、有 与朋友关系是否亲密：否、是 工作是否顺利：否、是 经济收入能否满足个人生活所需：否、是 9、性与生殖 有无性生活：无、有（性生活满意度：满意、不满意） 性生活有无改变或障碍：无、有 女性月经史：每月时间是否规律：是、否（原因： ） 有无生育史：无、有 10、压力与应对 是否经常感到紧张：否、是（方法：药物、酗酒或其他 ） 近期生活中有无重大改变或危及：无、有 当生活中出现重大问题时处理是否成功：否、是 11、价值与信念 有无宗教信仰：无、有（信仰： ） 12、其他_-第 3 页-