双向转诊单(4页).doc
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-双向转诊单-第 3 页双向转诊单（存根） 编号：姓名_性别_年龄_健康档案号_联系电话_转往医疗机构_费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因_转回日期_病情转归：痊愈 好转 死亡转诊医师签名_ 年 月 日双向转诊单（上转单） 编号： 姓名_性别_年龄_健康档案号_联系电话_转往医疗机构_费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊目的：病情摘要：转诊注意事项：转诊时限： 年 月 日至 年 月 日转诊社区卫生服务机构名称（盖章）：社区卫生服务机构联系电话： 患方签字：转诊医生签名： 年 月 日双向转诊单（存根） 编号：姓名_性别_年龄_健康档案号_联系电话_转往医疗机构_费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因_转回日期_病情转归：痊愈 好转 死亡转诊医师签名_ 年 月 日 双向转诊单（下转单） 编号：姓名_性别_年龄_住院病历号_联系电话_转回社区卫生服务站（中心）_费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转回意见：上级医疗机构盖章：上级医疗机构联系电话：转诊医师签名： 年 月 日
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