医院感染管理核心制度(修改2016.11.11)(32页).doc

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1、-医院感染管理核心制度(修改2016.11.11)1、 医院感染管理制度2、 医院感染知识培训制度3、 医院感染病例监测报告与控制制度4、 医院感染暴发和突发事件的监测、上报与控制制度5、 抗菌药物临床应用管理制度6、 消毒隔离制度7、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度8、 一次性医用无菌物品管理制度9、 消毒药械管理制度10、 医务人员手卫生管理制度11、 无菌技术操作规范12、 重点部门和重点部位医院感染预防和控制制度13、 生物安全管理制度14、 医疗废物管理制度15、 医务人员职业卫生防护制度16、 医院感染质量控制与考评制度17、 多重耐药菌医院感染管理制度18、医院感染管

2、理组织体系及责任制一、医院感染管理制度（一）为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，安徽省实施医院感染管理办法细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染感染管理工作。 （二）建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 （三）感染管理办公室人员定期或不定期深入各科病房及重点科室，做空气、物体表面、工作人员手等的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。（四）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记上报院内感染病例，降低漏报率。 （五）分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危

3、险因素，降低感染率，将院内感染率控制在8以内。 （六）与检验科微生物室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 （七）加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作知识和意义，提高医护人员的监控水平。 （八）拟定工作计划并认真落实。 （九）协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 （十）对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。二、医院感染知识培训制度 依据卫生部医院感染管理办法及卫生厅医院感染管理办法实施细则的有关规定和要求，制定医院感染知识培训制度。（一）

4、 培训目的1.提高医院感染管理专职人员的专业水平；2.提高医院工作人员对医院感染管理重要性的认识，增强医院感染的防范意识，提高遵守、落实医院感染管理相关法律、法规和制度的自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。（二） 培训内容1.医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；2.医院制定的相关制度、措施等；3.医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能；4.国内外医院感染管理的新进展。（三） 专职人员的岗位培训1.认真学习、掌握国家和安徽省卫生和计划生育委员会等有关医院感染的各项法规、规章、制度等，参加安徽省医院感染管理的岗前培训并取得相应的执业资格。2.每年

5、每人参加省级以上培训班、学术会等不少于2次。3.阅读专业杂志、书籍等，提高自己的专业水平、及时了解医院感染管理的新技术、新近展。（四） 全院性培训1.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于1次。2.在医务部、科教科和护理部的协助下，每年对全院医务人员进行有关医院感染知识讲座。如医院感染诊断标准、医院感染监测、预防及控制、抗感染药物的合理应用、多重耐药性的控制、医疗废物管理、手卫生、消毒药械的正确使用及无菌技术操作等。每年集中培训不少于2次，并纳入医院继续教育管理。3.分科室培训，根据各科室特

6、点，针对重点科室、重点环节进行分别培训。（五） 培训组织及方式1.在医务部、科教科和护理部等部门的协助下，由医院感染管理部门负责兼职监控医师及护士的集中培训及全院性集中培训。2.各科室由科主任负责组织科内的有关医院感染相关知识的学习，由兼职监控医师及护士具体实施。（每月科室学习不少于一次，每年将按照科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关知识不少于规定学时）3.通过医院感染通讯等进行有关知识的宣教和信息通报。三、医院感染病例监测报告与控制制度1.根据医院感染管理办法要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐

7、药性等，为医院感染控制提供科学依据。2.床位医生必须对每例住院病人实施住院全过程感染监控，负责及时准确填写医院感染病例调查表，掌握各类感染环节。医院感染发病率调查表应参照安徽省卫生和计划生育委员会病历书写规范中医院感染发病率调查表填写规定，由床位医师逐项认真填写。3.发现医院感染散发病例时，经治医师应及时查找感染源、感染途径，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报感染管理科。4、病区监控员与感染管理科的人员保持联系，积极配合院感管理人员定期到病房进行前瞻性调查对医院感染病例进行监测，回顾性调查作为补充，并在以上监测的基础上每年开展1-2项目标性监测。5、确诊为传染

8、病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。四、医院感染暴发和突发事件的的监测、上报与控制制度1、当出现医院感染流行或暴发趋势时，科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务科、护理部等管理部门，医院感染管理科应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；2、经调查证实为医院感染流行、暴发时，发生以下情形时医院应当于12小时内上报至县卫计委：（1）3例以上医院感染暴发，5例以上疑似医院感染暴发； （2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3、医院发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的

9、要求，在2小时内向县卫计委报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4、确诊为传染病医院感染时，按传染病防治法的相关规定进行报告。5、医院感染暴发和突发事件的控制制度 （1）科室必须及时查找原因，协助调查，执行控制措施。 （2）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理。 （3）分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。 （4）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行

10、管理。五、抗菌药物合理应用管理制度1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。3、及时制定和更新怀远县人民医院抗菌药物分级分类表，严把药品质量关。4、临床医师在抗菌药物的使用中必须对照分级分类表，明确副主任医师以上对所有药品有处方权；主治医师对限制使用和非限制使用药品有处方权；医师对非限制使用药品有处方权。遇特殊情况可越级使用抗菌药物，但仅限于

11、1天用量。5、每季度必须对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。6、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应50%，监控评价率必须达到100%。7、培训临床药剂师，开展抗菌药物咨询。8、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。临床应用中要求做到：一、坚持合理应用抗菌药物的原则：1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。 3、制订个体化的给药

12、方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。 4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。 5、注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。6、加强临床微生物检测与细菌耐药监测。接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%， 二、临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。六、消毒隔离制

13、度 为预防和控制医院感染的发生，根据卫生部医院感染管理办法、消毒管理办法、消毒技术规范及安徽省卫生厅医院感染管理办法实施细则制定本制度。1.医务人员应掌握正确使用防护用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等）。执行手卫生管理制度，保证洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。2.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3.医疗区域执行标准预防原则，根据疾病的传播途径，采取相应隔离和消毒措施。感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人应隔离，并设有隔离标志。高

14、危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”。4.消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒、灭菌剂，定期进行生物和化学监测。更换消毒剂时，必须对容器进行消毒灭菌处理。5.抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体需注明日期、时间、责任人，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒（无菌稀释液等）应注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，超过24小时不得使用。6.无菌物品每天检查一次，无菌包一经打开，应标明开启日期、时间、责任人，在24小时内使用；如果无菌包被医务人员多次接触可能存在污染，应重新消毒。尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签。严禁使

15、用过期无菌物品。7.一次性使用医疗用品，必须在有效期内使用，严禁重复使用。8.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶中用无菌水。9.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 10.病房应通风换气，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时及时消毒。床头柜、床头、椅子、门把手等，每日擦拭。对床单元实行一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位置，不随地乱丢，不在病房走道清点。12.病人出院、转科或死亡后必须做好床单位或病房终末消毒。 13.传染病人呕吐物、分泌物、排

16、泄物、用过的物品及传染病人的出院、转科后的终末消毒，应当按中华人民共和国传染病防治实施细则和医疗机构消毒技术规范的规定消毒处理。未经消毒的物品不得带出传染病区，也不得给他人使用。14.非传染病科疑诊传染病时，患者应在隔离室观察。确诊传染病时应及时会诊、转科。七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度 为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特做如下规定及要求：1、各科室对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。2、各重点科室每季度监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原

17、因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。3、各科室对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率而虚报、作假、走形式。对作假者经核实将进行重罚。4、检验科（细菌室）保证对全院各科室监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。5、检验科（细菌室）对各科室送检的采样标本有不合格，采样不规范，申请单填写不符合要求的，有权拒绝接收标本。6、感染管理科对全院重点科室的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常

18、进行的，将纳入医院感染考核，给予扣1分处罚。7、科室监测时间具体安排重点科室（部门）：如：手术室、血透室、ICU、新生儿科、产房、感染疾病科、内镜室、检验科、血库、供应室、导管室、口腔科等。监测时间：每季度一次。（3月、6月、9月、12月的15日左右）怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与医院环境有关时，随时监测8、各科室（部门）监测项目、监测时限、采样方法、评价（合格）标准，详见消毒技术规范。八、一次性医用无菌物品管理制度1.医院所用一次性医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。2.医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工

19、业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证有关内容。3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。 4.医院采购供应部门应建立出入库登记制度专人负责登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家

20、、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，经办人姓名等。 5.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。 6.临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。 7.使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录（发生时间、种类、临床表现、处理结果等），报告相关部门及时处理。 8.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告有关监督部门，不得自行作退、换货处理。 9.

21、使用后的一次性医疗用品，用后按国务院医疗废物管理条例处理。 10.医院感染管理科认真履行对一次性使用医疗用品的采购管理、临床应用和用后处理的监督检查职责。11、对骨科内固定器材等植入性或介入性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。九、消毒药械管理制度1.医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2.感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，有相关

22、制度及专人负责，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4.使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科和药械科。5.禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。十、手卫生管理制度（一）、 手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 （二）、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。 1、 设置流动水洗手。 2、 重点部门如 ICU、手术室、导管室、供应室配备非手触式水龙头。3、 提倡用洗手液洗手，盛放洗手液的容器为一次性使用，禁

23、止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中。4、 应配备干手物品或设施避免二次污染 5、 应配备合格的速干手消毒剂。 （三）、手术室、产房等科室配备合格的外科手消毒设施 1、配置洗手池，水龙头开关应为非手触式，水龙头数量不少于手术间数量，洗手池应每天清洁与消毒。 2、配备洗手液，盛放洗手液的容器为一次性使用 3、配备清洁指甲用品，用后放在指定的容器中，清洁指甲用品每日清洁与消毒。 4、手消毒剂采用一次性包装、非手触式出液器、并在有效期内使用。 5、配备干手物品，擦手毛巾灭菌后使用，每次用后进行清洁消毒 。6、配备计时装置。 （四）、全体医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手

24、消毒剂指征及方法。 （五）、手术室、产房、手术人员遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法及注意事项 （六）、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。 （七）、感染管理科至少每年开展一次手卫生全员培训，医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果。 （八）、感染管理科每月对医务人员手卫生进行监督检查，提高手卫生依从性。 （九）、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。外科手消毒监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。 附：医务人员手卫生规范 洗手

25、是预防医院感染最有效、最简单的方法之一。为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。1.医务人员须增强手卫生意识，掌握洗手方法及手卫生相关知识，保证洗手与手消毒效果；2.手卫生设施：2.1采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室、新生儿病房、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、导管室、治疗室等重点部门采用非手触式水龙头开关；2.2用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥；2.3配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。3.医务人员在下列情况下应当洗手

26、：3.1直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；3.2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3.3穿脱隔离衣前后，摘手套后；3.4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；3.5当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。洗手的步骤：A.1 在流动水下，使双手充分淋湿。A.2 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。A.3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为。A.3.1 掌心相对，手指并

27、拢，相互揉搓；A.3.2 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；A.3.3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；A.3.4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；A.3.5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；A.3.6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；A.4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤；4.医务人员在下列情况时应当进行手消毒：4.1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；4.2出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；4.3接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4.4双手直

28、接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。5.医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。6.医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。7.外科手消毒应当遵循以下方法：7.1清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：a.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；b.取适量皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；c.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；d.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。7.2进行

29、外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。8. 医院感染管理科定期对医务人员的手卫生进行监测，不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应10cfu/cm2,，外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应5cfu/cm2,。十一、无菌技术操作规范1、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期。2、凡进入病员屏障结构的一切诊疗操作时，要尽量减少人员流动，

30、严禁作引起灰尘飞扬的活动。3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩，备齐用物。洗手，戴消毒手套。操作时手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。4、持无菌容器时，应手托其底部。不触及容器口边缘及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好。并注明开包时间，超过24小时应重新灭菌处理，取出或用剩的无菌物品不得放回。5、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，切不可与消毒物品放在同一器皿内，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。6、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口

31、，须穿隔离衣、戴手套。污染敷料应放入感染性垃圾桶内。无菌持物钳标准操作规程1 护士准备：着装整洁，洗手、戴口罩。2 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。3 用物准备：持物钳罐、持物钳（镊）。4 无菌持物钳（镊）置于大口有盖无菌干罐内，二者大小适宜，每罐只能放一把无菌钳（镊），4h更换一次。5 取放无菌持物钳（镊）时，先检查有效消毒时间，打开罐盖，手持钳上端两个环部或镊子的上1/3处，将钳（镊）端闭合，不可触及罐口缘。6 使用时保持钳端向下，用后将钳（镊）端闭合放回持物钳罐中，持物钳污染或疑有污染时不可再放回罐内。7 远处取物时应连同持物钳罐一并移至操作地点。8 无菌持物钳只能夹取无菌物品，不作他用

32、。夹取油纱布时使用专用无菌持物钳。无菌容器标准操作规程1 护士准备：着装整洁，洗手、戴口罩。2 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。3 用物准备：无菌容器、持物钳。 4 检查无菌容器标记、灭菌日期。5 取物时，打开容器盖，平移离开容器，内面朝上置稳妥处或手上。 6 取物时无菌持物钳及无菌物品不可触及容器口缘。7 取出物品后立即盖严容器，由近端向远端或由一侧向对侧盖上，避免手臂跨越无菌区并注明启用时间。已取出的物品即使未用也不可放回。 8 从贮槽中取物时，应将盖子完全打开，避免物品触及边缘而污染。 9 手持无菌容器(如换药碗)时，应托住容器底部，手不可触及容器内面及及口缘。取用无菌溶液标准操作规程1

33、 护士准备：着装整洁、洗手、戴口罩。2 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。3 用物准备：无菌溶液、无菌容器、消毒液、棉签、弯盘。4 擦去无菌溶液瓶外面灰尘，核对标签，检查无菌溶液瓶有无破损，瓶盖有无松动，药液有效期及有无变质。5 准备好盛放无菌溶液的无菌容器。6 开启瓶盖，用拇指与食指或两手拇指将橡胶塞边缘向上翻起拉出瓶塞，手不可触及瓶口和橡皮塞下部。7 瓶签朝手心，倒少许溶液冲洗瓶口，（若为消毒液，勿需冲洗瓶口）从原处倒出所需溶液于容器中，塞进瓶塞。8 以碘伏棉签从瓶口端向上消毒瓶塞后盖好瓶塞，注明开瓶日期及时间，打开过的无菌溶液24h内有效。9 已倒出的无菌溶液不可再倒回瓶中。无菌包使用标准

34、操作规程1 护士准备：着装整洁、洗手、戴口罩。2 环境准备：环境清洁、宽敞、布局合理。3 用物准备：方盘、无菌包、持物钳。4 查对无菌包名称、灭菌日期及灭菌标记。如包布潮湿、封口散开或过期者不能使用。5 将无菌包置清洁干燥平坦处，解开系带卷起放在包布下。6用手打开外层包布，先揭开包布外角，再揭左右角，最后揭开内角，不可触及包布内面，保持手臂不跨越无菌区。7 用无菌持物钳按顺序打开内层包布，取出所需物品后按原折痕包好。8 用手包好外层包布，将系带横向扎好，注明开包日期、时间，24小时后重新消毒。9如欲将包内物品全部取出，可将包托在手上打开，另一手将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放在无菌区内。10

35、 在打开无菌包的过程中如疑有污染需重新灭菌。无菌盘标准操作规程1 护士准备：着装整洁，洗手、戴口罩。2 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。3 用物准备：治疗盘、无菌治疗巾包、无菌持物钳及容器、无菌溶液。4 治疗盘清洁干燥置宽敞处。5 按标准操作规程,打开无菌治疗巾包，用无菌持物钳取一治疗巾放治疗盘内。6 两手捏住治疗巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上,或双手捏住治疗巾长边中点拉开，治疗巾呈双折铺于治疗盘上，上层扇型折叠,边缘向外，保持内面无菌。7 放入无菌物品后,展开扇型折叠层，盖住物品。上、下层边缘对齐盖好,开口处向上反折两次，两侧边缘向下反折一次，备用。8 记录铺盘日期及时间，保持

36、无菌盘清洁干燥,有效时限不超过4h。戴无菌手套标准操作规程1 护士准备：着装整洁、修剪指甲、取下手表、洗手、戴口罩。2 环境准备：清洁、宽敞。3用物准备：一次性无菌手套。4 洗净擦干双手，核对手套号码及灭菌有效期，检查包装是否完好。5 拆开无菌手套外包装，取出内包装平放清洁干燥处。6 掀开内包装纸，捏住手套反折面同时提起两只手套，对准五指先戴好一只手套。7 再以戴好手套的手指插入另一只手套的反摺内面，同法戴好。调整手套位置。8 将手套反折部扣套在工作衣袖外面。9 脱手套时一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下。再以脱下手套的手插入手套内面，将其翻转脱下。注意污染面不可接触皮肤。10 将脱下的手套集

37、中处理，洗手。准备无菌器械台标准操作规程1 评估病人：了解病情，手术部位、范围、类别。2 护士准备：着装整洁，剪指甲、洗手，戴口罩帽子。3 用物准备：根据手术要求准备相应的无菌器械包、无菌手术衣、无菌持物钳、无菌手套、无菌生理盐水、大小合适的器械台。4 将无菌包置于器械台上，检查无菌包的包布有无松散潮湿、破洞，灭菌标记及有效期。5 将器械台置于空旷处，用手打开外层包布，先揭开包布外角，再揭左右角，最后揭开内角，不可触及包布内面，保持手臂不跨越无菌区。6 用无菌持物钳打开第二层包布，不跨越无菌区。7手的清洗：用皂液清洗双手，前臂至肘上10cm。手的消毒：用外科手消液或0.5%碘伏依序稍用力擦洗指

38、尖、指间、掌心、手背、腕部、前臂至肘上10cm，时间约为2-6分钟分钟。手的擦拭：取无菌巾先擦双手，再将毛巾折成三角形，搭在一侧手背上，对侧手握住毛巾的两个角，由手向肘顺势移动，擦去水迹，不得回擦；擦对侧时换一块毛巾或将毛巾翻转，方法相同。擦后呈拱手姿势。8取无菌手术衣前，检查灭菌指示卡的灭菌效果，正确穿无菌手术衣，戴无菌手套，用无菌生理盐水冲去手套上的滑石粉。9 靠近器械台，但不得触及无菌手术衣，将已打开两层包布的无菌器械包居中，使大台布两边下垂距离相等，先打开近侧，再打开对侧，台面铺平整，不得触碰台缘以下部位，大台布垂下台面不少于35cm，检查器械包内灭菌指示卡的灭菌效果。10 按手术类别

39、及要求布局器械台，将器械按使用先后顺序及类别整齐排列在器械台上（器械台须46层无菌单，防止水及血液渗透污染）。11 与巡回护士共同清点器械、物品，记录。12 手术开始后，该无菌器械台仅对此手术病人是无菌的，而对其他病人使用无菌物品，则属于污染的。十二、重点部门和重点部位医院感染制度门急诊医院感染控制制度(一)诊室的一般消毒制度1、工作人员要求(1)工作人员上岗衣帽整齐，给患者检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液擦拭。(2)普通患者和特殊感染患者分室就诊，医护人员接触传染病患者后应更换诊查床单，物体表面用含有效氯5001000mg/L的消毒剂溶液消毒，医护人员的手可用快速手消毒剂或75酒精擦拭l

40、3分钟，流动水冲洗。(3)无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针一巾一带。2、清洁处理与空气消毒(I)坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，诊前l0分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。(2)每日擦拭诊查床。(3)治疗室、换药室每日消毒。3、一次性物品的处理：一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后分类收集，统一回收处理。4、各种瓶类消毒(1)氧气湿化瓶：持续吸氧者必须每日更换湿化瓶及无菌水，湿化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水冲洗、晾干备用。吸氧管专用，一次性的用后放入感染性垃圾桶中，重复使用的用毕重新消毒。

41、(2)电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容随时倾倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒，再清洗干净备用。(3)密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用双层包布包裹，送消毒供应中心灭菌。(4)碘伏、酒精溶液每周更换2次，容器每周灭菌2次。5、器械、敷料的消毒(1)换药盘(碗)、镊子用后浸泡在清水中，然后送消毒供应中心高压灭菌。(2)经灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包，开封后的有效时间为24小时，并注明开封日期和时间。(3)无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。(二)专科特殊消毒制度1、接诊室(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。(2)体温计用75酒精浸泡

42、消毒，指甲刀用75酒精擦拭消毒。(3)患者人院前检查衣服、头发是否清洁，条件许可可进行沐浴、更衣。2、妇产科(1)患者用后的检查床垫等每日用消毒液擦拭一次，检查患者均用一次性纸垫、手套，内窥器一人一用一灭菌。(2)检查阴道出血患者医生需戴无菌手套，外阴用碘伏棉球消毒后方可内诊。(3)内窥器用后浸泡在消毒液内消毒后清水冲净擦干，然后送消毒供应中心高压灭菌。一次性内窥镜用后按感染性垃圾处理。3、中医科 针灸针做到一人一穴一针，一次性使用的用后统一回收按损伤性垃圾处理。重复使用的先消毒后再进行清洁，然后再送消毒供应中心进行高压灭菌。4、眼科有流行性结膜炎时设专病诊室，医护人员操作前后必须用消毒液消毒

43、双手。眼压计用后必须消毒，方能用于他人。5、门诊治疗室及门诊其他专科的消毒同上述有关条例。急诊科医院感染控制制度1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。2、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。3、进人人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按要求统一回收处理。4、凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医疗垃圾应装入黄色垃圾袋内封闭。5、治疗室每日用空气消毒机进行消毒，拖布专用并有标志，每日擦拭地面；冰箱不得存放私人物品。6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带人一用一消毒。7、地面及床头桌湿式擦拭

44、，并湿式扫床，一桌一布，一床一套，用后用含氯消毒剂浸泡消毒；拖布标记明确，清洗后悬挂晾干。8、碘伏、酒精注明日期和时间，每周更换2次，容器每周灭菌2次。9、无菌物品与有菌物品应分开放置，并有明显标志和日期，有效期为l周，开启的无菌包有效期为24小时，已抽取的静脉输入药液有效期为2小时。10、医护人员应了解消毒剂的性能及作用，有效浓度及作用时间，配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及监测。11、呼吸机管路应专人专用，使用后按规定进行消毒处理。12、雾化药杯及做到一用一消毒，用毕应用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗后擦干备用。13、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日消毒并更换无菌水，用毕终末消

45、毒，干燥保存。14、体温表做到一用一消毒，用75%酒精或含氯消毒剂浸泡消毒后干燥保存。15、血压计及听诊器用75酒精擦拭，袖带用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时清洗消毒。16、床单位终末消毒：(1)清理床头桌，并用含氯消毒剂溶液擦拭床头桌、床档。(2)用紫外线灯管或太阳暴晒消毒床垫及被褥。(3)各种仪器用消毒湿巾或75酒精擦拭并保持其备用状态。治疗室、注射室医院感染控制制度(一)操作前医护人员的准备1、操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规程。2、进行无菌操作前后要洗手，或用速干手消毒液消毒双手，方能进行下一项操作。3、医护人员发生特殊感染不得进入治疗

46、室。(二)清洁处理1、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品(包括污物桶)清洁干净。2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。3、治疗室的拖布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。4、每日用空气消毒机消毒。5、每周大扫除1次，每季度进行空气培养1次，菌落计数4cfu/。6、治疗室护士负责冰箱每周清洁除霜1次，冰箱不得放置私人物品。7、静脉注射止血带做到一人一带一消毒。(三)无菌措施1、无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有标志及灭菌日期。2、治疗室护士每日清点并检查无菌物品(包括一次性物品有无过期)的有效期，过期物品需要重新灭菌方能使用。3、无菌敷料桶(纱布、棉球)开封后有效期为24小时。4、注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次。5、抽取的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。6、注射、采血一人一针一管，用后分类放置。7、治疗车