医院新药申请表(3页).doc

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-医院新药申请表-第 3 页医院新药申请表商品名剂型通用名规格医保类型甲类 口乙类 口自费 口医保比例统筹 %招标类型中标品种口 非中标品种口中标编号生产企业供货企业零售价格批准文号我院同类品种名称联系人联系电话主要用途或适应症：本品的主要特点、参考资料：申请人（临床医师）签名： 年 月 日临床科室意见 临床科室主任签字:： 药剂科药事管理组意见 年 月 日 科主任签字：医院药事管理委员会意见 年 月 日 主管院长签字：填表要求：1. 该表除临床科室、药剂科、医院药事委员会意见栏外其他栏，由报送资料商业单位和负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成员填写。 2. 该表一式三份，该表格式不容许改变，统一用A4纸打印。可选相请在“口”中填“”，其他打印相统一要求用楷体打印。内容多时可选小号字体。