医院感染管理工作手册主要内容.doc

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1、汕头大学医学院第二附属医院医院感染管理质控手册 （医技/门诊） 年度 科室名称： 医院感染管理科编制医院感染管理质控手册使用说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年终评优依据，必须按时如实认真记录和填写。2、手册填写人为科室医院感染管理小组成员，科主任和护士长为责任人。每季度结束后7天内应将该季度填写内容完毕，由科主任及护士长签字（自查考核表3）确认后，提交医院感染管理科审核。3、科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在问题进行讨论，并提出整改措施。4、科室医院感染管理小组每季度至少组织一次医院感染知识培训，有讲义和考核记录，全年人员参加院感培训率应达

2、到100%。5、科室医院感染管理小组每季度需组织自查，重点科室2次/季度，非重点科室1次/季度，各自查记录表的填写要求见具体页面说明（重点科室指新生儿病区、ICU、感染科、产科、烧伤整形科、血液病病区、手术室、血透室、微创中心、口腔科、供应室、DSA、检验科）。 6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册。手册由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管备查。医院感染管理质控手册目录医院感染管理三级组织机构图1科室医院感染管理小组成员1科室医院感染管理小组职责2科室感控医师职责2科室感控护士职责3医务人员医院感染管理职责3科室医院感染管理年度工作计划4第一季度医院感染管理小组会议记录6第一季

3、度医院感染培训记录8第一季度医院感染培训考核记录9第一季度医院感染质量自查记录11第一季度感控工作完成情况考核15第二季度医院感染管理小组会议记录 16第二季度医院感染培训记录18第二季度医院感染培训考核记录19第二季度医院感染质量自查记录21第二季度感控工作完成情况考核25第三季度医院感染管理小组会议记录26第三季度医院感染培训记录27第三季度医院感染培训考核记录29第三季度医院感染质量自查记录31第三季度感控工作完成情况考核35第四季度医院感染管理小组会议记录36第四季度医院感染培训记录38第四季度医院感染培训考核记录39第四季度医院感染质量自查记录41第四季度感控工作完成情况考核45科室

4、医院感染管理年度工作总结46医院感染管理三级组织机构图医院感染管理委员会（刘峰副院长任主任委员）医院感染管理科（电话：8815，e-mail：yygrgl）科室感染管理小组（临床、医技）科室医院感染管理小组成员 组长(科主任/副主任)：_ 副组长(护士长)：_ 感控医生：_ 感控护士：_第_页 科室医院感染管理小组职责 各科室主任（或负责人）、护长分别任医院感染管理小组正、副组长，科室主任或负责人为科室医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染管理各项工作。1、临床科室医院感染管理小组在科主任、护士长领导下开展工作。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施

5、，并组织实施。3、定期检查本科室院感管理、消毒隔离的有关措施、条例的落实情况，发现问题及时协助解决或向有关领导汇报。4、对医院感染、多重耐药菌感染/定植病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。5、监督本科室抗感染药物使用情况。6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。做好对保洁人员、配膳员、陪住、探视人员的卫生学知识宣教与管理。7、督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术、手卫生。8、完成医院感染管理委员会和医院感染管理科交办的其他工作。科室感控医师职责1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院

6、感染监测、控制计划的实施。2、对医院感染因素、环节进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。3、监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。4、对疑似和确诊医院感染病例、多重耐药菌病例，督促及时报告、送检，根据药敏试验结果用药，并按规定落实消毒隔离工作。5、一旦发生医院感染暴发和疑似暴发流行趋势时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。6、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。 7、在科主任领导下，组织开展医院感染预防控制知识的培训。8、完成医院感染

7、管理委员会和医院感染管理科交办的其他工作。科室感控护士职责1、监督检查病房日常和终末消毒、传染与医院感染、特殊多重耐菌株感染/定植等病人的隔离消毒管理。2、做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师。3、做好环境卫生学和消毒灭菌效果采样等监测，监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，一次性医疗用品使用和管理情况。4、协助做好对陪住、探视人员的相关卫生、院感控制知识的宣传和日常管理工作。5、对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。6、完成医院感染管理委员会和医院感染管理科交办的其他工作。医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行

8、无菌技术操作规程、消毒灭菌等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握医院感染诊断标准。3、积极参加预防控制医院感染知识培训。4、落实发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告。5、发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露。7、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。科室医院感染管理年度工作计划 （可另附页） 时间： 记录人： 第_季度医院感染管理小组会议记录时间：_ 地点：_ 主持人：_参会人员（签名）：_ _ _ _ _会议内容： （可另附页）

9、时间： 记录人： 第_季度医院感染培训记录培训时间主讲人记录人参加人员（签名）培训主题培训内容培训总结(效果评价)第_季度医院感染培训考核记录（医生）考核主要内容： 姓名成绩姓名成绩姓名成绩第_季度医院感染培训考核记录（护士）考核主要内容： 姓名成绩姓名成绩姓名成绩第_季度科室医院感染管理质量自查记录（1）序号检查内容项 目完成情况 月/ 日 月/ 日1相关制度落实及持续改进科室感染监控小组组织全科培训、并记录完整是否是否2科室培训参加学习人员90%以上是否是否3提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点是否是否4耐药菌感染/定植患者管理直接接触患者器具、仪器等专用，患者离开后擦拭消毒是否是否

10、5接触患者时个人防护规范，落实手卫生是否是否6相关知识掌握情况提问科室25%医护人员手卫生相关知识，已掌握是否是否7提问科室25%医护人员院感暴发、职业暴露处理流程，已掌握是否是否8提问科室25%医生前5位医院感染病原菌名称，已掌握是否是否9感染管理制度落实情况诊疗区域等清洁、定期消毒是否是否10消毒灭菌物品标识清晰，存放规范，在有效期限内使用是否是否11医护人员落实消毒隔离和院感防控有关制度是否是否12科室防护用品配备齐全，并取用方便是否是否13遵循安全注射和无菌技术操作规程，无违规操作是否是否14医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全是否是否15持续改进针对上季度存在问题追踪改进落实情况是

11、否是否备注：重点科室自查2次/季度，非重点科室自查1次/季度；在相应选项打勾第_季度科室医院感染管理质量自查记录（2）一、手卫生正确率和依从性调查手卫生调查： 人医生/护士： / 人手卫生达标： 人依从率： %手卫生正确率： %洗手液使用数： 瓶(500ml)手消毒剂使用数： 瓶(500ml/1L)二、环境卫生学和消毒效果监测消毒效果监测： 份合格： 份不合格： 份合格率： %环境卫生学监测： 份合格： 份不合格： 份合格率： %备注：各项数据填写真实、准确、完整，字迹清楚第_季度科室医院感染管理质量自查记录（3）院级督导反馈意见粘贴处自查存在问题原因分析追踪记录日期存在问题日期评价改进措施：

12、追踪评价：（请记录追踪后仍存在的问题，需作为下季度重点监控的方面）科主任：_ 科护士长：_第_季度感控工作完成情况考核（此表由医院感染管理科填写）项目内容是否备注1、医院感染管理小组年度工作计划内容是否全面，且符合科室实际情况2、医院感染管理小组会议记录是否齐全、完整3、医院感染培训考核是否落实4、科室感染管理小组自查是否落实5、是否落实各项消毒隔离和医院感染管理制度6、各项监测(空气、物表、手、消毒剂、消毒灭菌物品及紫外线灯强度等)是否按时完成7、各类消毒登记本是否填写完整（空气消毒机使用、紫外线灯使用、层流过滤网清洗更换登记本等）8、快速手消剂使用量是否达标（普通科室3ml/床日，重点科室5ml/床日）9、对院感科督查指出的存在问题是否及时整改10、是否积极配合院感科有关督查、考核工作总体评价考核人：_科室医院感染管理年度工作总结 第_页