医院质量管理组织职责(11页).doc

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1、-医院质量管理组织职责-第 11 页医院质量与安全管理委员会工作制度及工作职责一、工作制度。1、在院长的领导下进行工作。2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定质量与安全标准。3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。二、工作职责。1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指

2、导、检查、协调，组长由院长担任。2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、医学伦理委员会、医疗纠纷调解委员会、科研学术管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会。3、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。4、听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。医院质量与安全管理委员会下设办公室，办公室在质控科，负责开展日常工作。医疗质量与安全管理委员会工作制度

3、及工作职责一、工作制度1、医疗质量与安全管理委员会是医院医疗质量管理机构。2、负责对医疗质量管理和人员培训工作，提高全员质量意识，树立质量第一的观念。3、制定医院质量管理标准及质量控制体系。对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量管理评价方法。4、根据医院发展情况，调整和修定医疗质量标准，保证管理质量持续改进。5、每季度召开一次委员会例会，特殊情况可随时召开会议。6、对全院医疗工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价，不断完善相关管理制度。7、每季度组织一次全院医疗差错事故分析讨论会。二、工作职责1、负责制定全院性的质量管

4、理规划、质量目标和主要措施。2、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。3、负责组织质量教育和培训。4、建立修订质量标准。5、研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。6、负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。7、负责监督各科室、各部门的质量管理工作。8、负责调查分析医院发生的医疗缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。9、组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。医疗质量与安全管理委员下设办公室，办公室在医教科，负责开展日常工作。病案管理委员会工作制度及工作职责一、工作制度：1、在业务院长领导下工作，负责全院病历管理、质量控制。2、病案管理委

5、员会负责全院住院病历、归档病历、门诊病历的质量监督、检查、评比，提出奖惩意见；3、定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见；4、对全院病案管理的总体情况，进行研究，提出意见，改进工作，提高质量，使医院的病案管理逐步正规化、科学化。二、工作职责1、监督执行有关病案管理的各项规章制度。 2、制定本院病案管理的具体措施，并提出改进意见。3、组织定期或不定期检查，评比各科病案质量。4、督促检查病案的ICD10编码工作。5、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，促进病案质量和管理质量的不断提高。6、发生重大问题应及时召开会议。病案管理委员会下设

6、办公室，办公室在医教科，负责开展日常工作。医学伦理委员会工作制度及工作职责一、工作制度：1、全面负责医院医学伦理工作；2、承担医疗技术伦理审核工作，重点是移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核；3、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训；4、对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议；二、工作职责1、审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。2、审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。3、定期审查和监视上述项目的科技行为，审查上述情况、条件下所出现的严重不良事件。

7、4、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。5、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。医学伦理委员会下设办公室，办公室在医教科，负责开展日常工作。医疗纠纷调解委员会工作制度及工作职责一、工作制度1、纠纷受理登记，认真听取当事人对纠纷情况的陈述，并进行客观、详实记录；2、遇到重大和复杂纠纷，要召开会全体委员会议，分析案情，研究调解方案和协调、处置措施，预防矛盾激化和发生突发事件；3、每季度统计医患纠纷发案情况，分析纠纷类型、特点，分类统计，并提出预防纠纷的方案、措施；4、医患纠纷调解解委员员会每季度召开一次调解工作会议，总结研究工作情况；5、学习有关调解政策规

8、定和业务知识，研究调解纠纷情况、交流工作经验；6、调解文书档案由专人保管，调阅档案须经医患纠纷调解委员会主任批准，保管人员不得泄露当事人隐私等秘密。二、工作职责1、受理和调节医患纠纷；2、在调解工作中宣传法律、法规和政策；3、为医患纠纷当事双方提供法律援助；4、向有关部门反馈医患纠分调处情况，提出防范医患纠分的意见和建议。医疗纠纷调解委员会下设办公室，办公室在医教科，负责开展日常工作。科研学术管理委员会工作制度及工作职责一、工作制度1、在院长的领导下，制定本单位的年度学术计划；2、指导科室进行科研课题的选择、申报、立项工作；3、定期召开会议，安排科研立项、推荐工作；4、督促各科室科研进展情况；

9、5、统计学术论文的发表情况；6、负责新技术、新项目的申报、论证和评价；7、负责推荐科室学科带头人、重点特色专科，并进行初评工作。二、工作职责1、在院长直接领导下开展工作，负责审议本单位学科建设计划和教学、科研方案；2、负责指导、协助各科室开展科研工作；3、负责安排单位科研立项、初评推荐工作；4、负责区市级、院级学科带头人、学术带头人及其培养对象的初评推荐工作；5、负责院级重点学科、学术科研成果奖的初评工作；6、负责医疗新技术、新项目的申报、论证、评价和管理工作；7、负责本单位其他学术方面的工作。 科研学术管理委员会下设办公室，办公室在医教科，负责开展日常工作。护理质量管理委员会工作制度及职责一

10、、工作制度： 1、成立由分管护理副院长、护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理组织，负责督导、检查全院护理质量。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、定期召开质量管理组织会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到护理单元。4、实行护理部、科室二级质量管理，科室质检小组每月检查12次，护理部每月抽检、每季全面查，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给科室，对存在的问题提出改进措施，科室则根据存在的问题和反馈意见进行改进，使护理质量不断提高。6、护理质量检查结果将做为科室护士长管理考核重点及绩效考核重要依据。二、工作职责：1、护理质量管理委员

11、会要负责全院各级护理人员的护理质量教育及护理安全教育。2、根据护理部统一制定的各项护理工作制度、岗位职责、各项质量考核标准、工作程流程、护理应急预案等，定期进行护理人员培训和护理质量的监控。3、护理质量管理委员会每季度对各科室的护理工作质量进行一次全面检查，每月进行抽检。对检查中发现的问题要做认真地分析、汇总，提出改进措施，不断改进护理质量。同时要将整改意见反馈到护理部，以便于护理管理标准的进一步完善。4、制定各层级护士培训考核计划并有效落实。5、每年定期对全院各级护理人员进行理论及操作考核。6、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量和水平。7、定期对全院发生

12、的护理不良事件进行讨论、分析，提出整改意见与防范措施。输血质量管理委员会工作制度及职责一、工作制度： 1、在医院临床用血和血液的保管、领取、使用过程中行使管理、监督、检查职能，实施规范管理。2、负责审批血库制定的临床用血计划，指导临床科室合理用血、科学用血，不得浪费和滥用血液。3、负责组织供应医院的临床用血，确保进血合法、安全和规范。4、认真贯彻执行国家有关献血的法律、法规和指示，结合本单位实际，制定有关规定和制度。5、定期召开会议，研究和解决输血工作中存在的问题。6、医院输血管理委员会的日常工作由输血科具体负责。二、工作职责：1、根据献血法和临床输血技术规范制定全院输血工作的各项规章制度和技

13、术规程。2、负责对全院输血工作进行监督和指导。3、负责质量监督、检查全院输血工作情况，对质量情况进行分析评估，及时发现问题，研究改进措施，并督促落实。4、 对临床“依法用血，合理用血”进行监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。5、每季度召开一次全院输血管理委员会会议，对输血工作进行总结。医院感染管理委员会工作制度及职责一、工作制度： 1、医院感染管理委员会在院长和分管院长直接领导下开展工作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法有关规定，制定全院感染控制规划、管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立健全医院感染管理的各项制度，建立医院感染监测制度、消毒隔离制度

14、、消毒药械管理制度、使用一次性无菌物品管理制度。4、对医院感控科拟定的全院感染管理工作计划审批，对各项制度落实进行考核评价。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方向的重大事宜，遇紧急问题及时召开会议。6、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的扩建、改建和新建，提出建设性意见。二、工作职责：1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度，医院诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究确定本医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行评价。4、研究并确定医院的感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时控制预案。6、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。7、建立会议制度，定期研究协调解决医院感染方面的问题。8、参与医院感染管理重要事宜。