危重病人抢救流程(15页).doc

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1、-危重病人抢救流程-第 14 页危重病人抢救流程一）呼吸心跳骤停抢救【适用范围】各种原因引起的呼吸、心跳骤停的患者。【目的】尽快实施有效心肺复苏技术，保证患者得到有效救治【抢救步骤】1、 病情评估。护士双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断有无反应；以耳听、面感、眼观法评估患者呼吸情况，若无反应即刻进行心肺复苏。2、 立即通知医生，推急救车，备吸引器。3、 去掉床头挡，解开患者衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫胸外按压板。4、 采用仰头抬颏法开放气道，清除气道内分泌物，有舌后坠时使用口咽通气管，用简易呼吸器加压给氧2次，评估患者呼吸、心跳。5、 进行胸外心脏按压，心脏按压与人工呼吸之比为30:2。6、

2、配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。7、 心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。8、 建立静脉通道，遵医嘱给药。9、 严密观察病情，评价复苏效果。10、心肺复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。【注意事项】1、 同心肺复苏规范。2、 应先做5周期的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR），然后检查心律并考虑除颤。3、 如果是心室纤维性颤动（ventricular fibrillation，VF）或无脉室性心动过速（ventricular tachycardia，VT），施救者除颤1次后应立即开始CPR，即开始胸外心脏按压

3、。施救者不应花时间去检查脉搏或心律，而应立即进行胸外心脏按压。做了5个周期（约2min）的CPR后，用自动体外除颤（automatic external defibrillation，AED）分析心律，如果条件适合可进行再除颤。【抢救流程】评估：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、面色口唇发绀立即通知医生，推急救车，备吸引器去掉床头挡，置患者于平卧位，垫胸外按压板简易呼吸器辅助呼吸2次评估颈动脉搏动消失、呼吸停止简易呼吸器辅助呼吸(810/min)，持续胸外心脏按压（每分钟100次左右）配合气管插管（呼麻醉科），呼吸机辅助呼吸心电监护、氧饱和度监测有室颤者，立即予200300J电除颤建立静脉通

4、道，配合医生给予抢救药物复苏成功密切观察病情整理抢救记录、清点急救车二） 猝死抢救【适用范围】“出乎意料”和“突然”死亡的患者【目的】尽快实施有效抢救，争取抢救时间，提高抢救成功率。【抢救步骤】1、 患者病情发生变化时，护士首先要判断和证实是否发生心脏停搏，其最主要的特征为意识突然的丧失，大动脉搏动消失。2、 紧急呼叫医生和其他医务人员参与抢救。3、 若患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区叩击，其他医务人员准备除颤仪进行除颤，若未转复为窦性心律可反复进行除颤。4、 若患者非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢

5、复心跳和自主呼吸。5、 开放静脉输液通道，遵医嘱应用抢救药物。6、 及时采取脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。7、 抢救时间护士严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，及时报告医生采取措施并有其他护士随时做好抢救记录。8、 若患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护士要做好患者的基础护理，保持口腔清洁、皮肤清洁。关心、安慰患者和家属，做好心理护理。9、 抢救结束后，由医生补开口头医嘱。【注意事项】1、 抢救患者时，拉好隔帘，建立独立抢救区域。2、 抢救要及时、准确；执行口头医嘱时，护士须清晰复述一遍，由医生确认后方可执行，并保留安瓿。【抢救流程】 室颤 非室颤心脏骤停 立即心

6、前区叩击 胸外心脏按压、人工呼吸 呼叫医生、麻醉科 呼叫医生、麻醉科、配合气管插管 电复律 建立静脉输液通道，遵医嘱用药 头部置冰袋或戴冰帽观察病情变化、心电示波做好抢救记录三）急性心肌梗死抢救【适用范围】发生典型或不典型的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的患者【目的】维持心脏功能，改善心肌供血，防止梗死范围扩大。【抢救步骤】1、 对确诊或可疑的AMI患者，应就地处理。典型AMI为：胸骨后持久而剧烈的疼痛，呈压榨性、窒息或濒死感；特征性的心电图改变，即异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高；血清心肌酶显著增高。上述3条中具备2条即可认为患者已发

7、生AMI。2、 患者平卧，绝对卧床休息，用最短时间检测患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸，初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克。通知医生。3、 吸氧。4、 切实迅速止痛，遵医嘱皮下注射吗啡510mg，或肌内注射哌替啶50100mg，必要时24h重复1次。5、 再灌注治疗，如遵医嘱应用尿激酶100万150万U，30min滴完。或用链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂行静脉溶栓。6、 抗凝治疗。肝素每小时7501000U静滴，共用2d，保持凝血时间在正常值的1.52倍。7、 防治心律失常。如心率超过70次/min，有室性期前收缩或短阵室速，则立即用利多卡因50100mg加葡萄糖液20ml静脉注射，然

8、后按14mg/min静脉滴注。8、 控制休克与心力衰竭。准确记录24h出入量，严格控制输液速度，限制入量。9、 防止梗死面积扩大，缩小缺血范围。静滴改良极化液，以10%葡萄糖液500ml加10%氯化钾1015ml和胰岛素8U及25%硫酸镁510mg静脉滴注。10、严密观察病情，做好抢救记录。【抢救流程】患者平卧接好并打开监护仪，测生命体征，通知医生吸氧2L/min了解胸痛情况、止痛建立静脉通道静滴尿激酶，再灌注治疗静滴肝素抗凝治疗评 估 患 者 临 床 症 状无并发症 心律失常 心衰 心源性休克 测血压1次/30min 遵医嘱应用 抬高床头、吸氧34L/min 遵 抗心律失常 医嘱应用血管活性

9、药物 遵医嘱应用除颤仪、临时起搏器 遵医嘱应用强心、 血压利尿、扩血管药物 低， 准备主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon counterpulsation，IABP）漂浮导管术监测氧饱和度低，准备气管插管术严密观察病情，做好抢救记录四） 快速性心律失常抢救【适用范围】 发生室上性心动过速、房颤或房扑及室颤的患者。【目的】尽快抢救心律失常，维持心脏射血功能，改善心律失常对循环功能的影响【抢救步骤】1、 严密观察病情，评估心律失常类型、血压、症状及既往有效治疗措施。2、 根据心律失常不同类型，采取相应抢救措施（1） 室上性心动过速、房颤或房扑立即给患者吸氧，建立静脉输液通路。

10、遵医嘱静滴抗心律失常药物，观察用药效果。垫心脏按压板，行胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸。3、 迅速建立静脉通道，遵医嘱应用药物。4、 严密观察患者生命体征，准确做好抢救记录。【抢救流程】评估：心律失常类型、血压、症状、既往有效治疗措施室上性心动过速、 室速、室颤发作时 快速房颤性心律失常发作间隙期 房扑发作时吸氧，开放静脉通道 准确判断心电示波 抗心律失常药物治疗的护理 进行非同步电除颤 心理护理观察用药反应 持续性室颤、室速按 射频消融术，安装埋藏式 需要除颤3次 心脏复律除器 （implantable cardioverter-defibrillator，ICD） 应急准备：除颤器

11、药物 重新检查心律 病情监护临时起搏器药物终止 持续性室速、室颤 恢复自主心律电转复 持续心肺复苏 病情监护 维持静脉通道，遵医嘱用药严 密 观 察 患 者 生 命 体 征 ，准 确 做 好 抢 救 记 录五） 急性左心衰竭抢救【适用范围】继发于心脏功能异常而在短期内出现左心衰症状和体征的患者【目的】减轻心脏前、后负荷，减少血容量，增加心排血量，减轻肺淤血，改善肺通气【抢救步骤】1、 病情评估。症状：突然呼吸困难，端坐呼吸，咳大量泡沫样或血性泡沫痰。体征：表情恐惧，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺布满湿啰音，可有心脏扩大，心动过速，舒张期奔马律。2、 取坐位或半卧位，两腿

12、下垂。3、 给予心电、血压、氧饱和度监测，通知医生，同时准备好急救车、负压吸引装置等4、 吸氧，面罩给氧，46L/min，氧气流经20%30%乙醇或1%二甲硅油，去除肺内泡沫5、 镇静，遵医嘱应用吗啡510mg或哌替啶（度冷丁）50100mg肌注，严重发绀、COPD、老年、心动过速、房室传导阻滞患者慎用或禁用。6、 利尿，遵医嘱静注呋塞米（速尿）2040mg，注意防止低血压及电解质紊乱。7、 扩血管，遵医嘱应用硝酸甘油或异山梨酯（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油静滴。酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200静滴，由 0.1mg/min渐增至1.0mg/min；或硝普钠10mg加入5%葡萄糖液20

13、0ml静滴，从1520ug/min渐增，直到症状缓解或收缩压降至100mmHg后逐渐减量停用。8、 加强心肌收缩力，根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺220ug/（kgmin）或多巴胺5 ug/（kgmin）。9、 症状不缓解，氧饱和度持续低，配合进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。10、必要时遵医嘱应用地塞米松10mg静注或静滴。11、配合医生积极治疗原发病，消除诱因，纠正心律失常。应用抗生素预防肺部感染。12、严密观察病情变化，做好抢救记录。【抢救流程】评估症状：心率快、呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状抬高床头，半卧位或坐位，立即减慢液体输入速度给予心电、血压、氧饱和度监测通知医生，同时准备好急救车、负

14、压吸引装置等吸氧（46L/min）。有粉红色泡沫痰者，予20%30%的乙醇湿化吸氧安慰患者，保持情绪稳定，必要时，根据医嘱予以镇静根据医嘱给予强心、利尿、扩血管治疗六） 急性呼吸窘迫综合征抢救【适用范围】各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。【目的】迅速改善缺氧症状，保护外周脏器功能，提高抢救成功率，降低病死率。【抢救步骤】1、 评估患者临床症状。咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难，持续性低氧血症；口唇、颜面、四肢末梢颜色、温湿度。2、 患者取舒适卧位（半卧位），高浓度甚至纯氧给氧，使PaO2较快提高到安全水平（6070mmHg）。3、 备好吸引装置、监护仪、电极片、气管插管用物

15、、呼吸机。4、 接监护仪，进行心电、血压、呼吸和氧饱和度监测。5、 建立静脉通路，遵医嘱用药，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。6、 扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。7、 严密观察病情，做好抢救记录。【抢救流程】评估患者呼吸困难及缺氧程度患者取舒适卧位（半卧位），高浓度给氧通知医生，备好吸引装置、监护仪、插管用物及呼吸机接监护仪，进行心电、血压、呼吸和氧饱和度急查动脉血气遵医嘱建立静脉通路，用药必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管严密观察病情，做好抢救记录七) 大咯血抢救【适用范围】肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、韦格纳肉芽肿、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者。【目的

16、】减轻患者焦虑、恐惧，迅速救治，减少窒息发生【抢救步骤】1、 评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦虑、恐惧2、 患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位、头低足高位3、 迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道，必要时应用金属吸引管进行负压吸引，防止窒息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。4、 迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药、升压药，如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片。5、 建立心电监护，观察心率、血压，皮肤温度、湿度、颜色，意识，咯血颜色、量、性质。6、 咳嗽剧烈可使用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止，立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。7、

17、 及时清除呕吐物，避免不良刺激。8、 严密观察病情，做好抢救记录。【抢救流程】评估病情，安慰患者保持情绪稳定，减轻患者焦虑、恐惧患侧卧位或平卧，头偏向一侧，头低足高位打开口腔、清除口腔、咽喉部血块轻拍背部以利血块咯出，负压吸引及时清除气道内积血建立静脉通道、吸氧观察心率，血压，皮肤温度、湿度、颜色，意识，咯血颜色、量、性质遵医嘱应用止血药 发现意识丧失、呼吸停止升压药、镇咳药 建立人工气道，呼吸机辅助呼吸及 时 清 除 呕 吐 物 ， 避 免 不 良 刺 激严密观察病情，做好抢救记录八） 重度哮喘抢救【适用范围】哮喘持续状态患者【目的】尽早解除喘憋状态，恢复正常呼吸【抢救步骤】1、 严密观察病

18、情，评估患者的喘憋症状。2、 患者取坐位或半卧位，持续吸氧。3、 遵医嘱气道吸入气雾剂或高流量氧气雾化治疗，静脉应用解痉平喘药及激素类药。4、 监测心率、血压、呼吸、氧饱和度的变化，观察呼吸的频率、节律、深浅度，听诊肺部音是否对称、哮鸣音是否减轻。5、 观察神志、精神状态、皮肤黏膜颜色及末梢循环状态。6、 遵医嘱及时监测血气变化。7、 评估哮喘发作原因，喘憋症状。遵医嘱解痉、平喘、抗感染，遵医嘱静脉应用茶碱类、激素等药物，气道吸入沙丁胺醇、特布他林等。8、 有指征时，配合进行机械通气治疗。9、 补液，使谈液易于排出，维持水电解质和酸碱平衡。10、查找并去除过敏原。11、做好抢救记录。【抢救流程

19、】严密观察病情，评估患者的喘憋症状吸氧，半卧位遵医嘱气道吸入气雾剂，静脉应用解痉平喘药监测心率、血压、呼吸、氧饱和度的变化观察神志、精神状态、皮肤黏膜颜色及末梢循环状态遵医嘱及时监测血气变化评估哮喘发作原因，喘憋症状内源性哮喘 外源性哮喘解痉，平喘，抗感染 去除过敏原遵医嘱静脉应用茶碱 气道吸入沙丁胺醇、特布他林等类、激素等药物补液，使痰液易于排出，维持水电解质和酸碱平衡配合进行机械通气治疗做好抢救记录九） 肺栓塞抢救【适用范围】脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞及肺梗死的患者。【目的】抗凝治疗，必要时溶栓，防止栓子移位、脱落，

20、及早救治【抢救步骤】1、 严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状。2、 使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3、 吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。4、 止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5、 监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。6、 遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗。7、 遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功能，观察皮肤黏膜是否有出血点。8、 定期复查动脉血气及心电图。9、 保持大便通畅，避免增加腹压动作。10、做好抢救记录。【抢救流程】严密观察病情，及时发

21、现患者的肺栓塞症状吸氧，绝对卧床休息，限制活动评估患者生命体征、胸痛、咯血、呼吸困难症状明确栓子来源 轻拍背部以将血块咯出，必要时给予吸痰对症治疗 遵医嘱应用止痛药监测生命体征，定期复查动脉血气及心电图遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗定期复查凝血功能，观察用药反应做好抢救记录十） 上消化道大出血抢救【适用范围】各种原因引起的上消化道大出血患者。【目的】尽快止血并控制失血的相关并发症【抢救步骤】1、 严密观察病情，及时发现患者发生上消化道大出血症状。2、 嘱呕血患者头偏向一侧，立即报告医生，建立静脉通道（酌情建立两条以上静脉通道），配血。3、 准备好抢救器材及药物，如吸引装置、血浆代用品、止血药物、双

22、囊三腔管等。4、 严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量等，准确判断患者的呕吐物和大便颜色、性质和量，判断患者出血量，以确定静脉补液的速度和量。5、 遵医嘱应用止血药物（应用生长抑素或垂体后叶素时用输液泵维持速度均衡），根据失血量采用多条静脉通道或三通加压快速补充血容量6、 吸氧，保暖。7、 心理护理。出血的患者情绪十分紧张与恐惧，护士应关心、体贴、安慰患者，并及时通知家属。8、 做好基础护理。及时清理排泄物，给患者漱口，脱去被呕吐物和排泄物污染的衣服，臀下垫橡皮中单和尿布。9、 行双囊三腔管压迫止血或内镜治疗的患者按相应的护理程序提供护理。10、饮食护理。出血期间禁食，出

23、血停止24h后遵医嘱进流质饮食。11、严密观察病情，做好抢救记录。【抢救流程】发现病情 患者头偏向一侧，报告医生，建立静脉通道，配血被吸引装置、血浆代用品、止血药物、双囊三腔管根据病情判断出血量遵医嘱应用止血药物、快速补充血容量吸氧、保暖、心理护理、通知患者家属配合双囊三腔管压迫或内镜止血治疗基础护理，暂禁食严密观察病情，做好抢救记录 十一)肝性脑病抢救【适用范围】急慢性肝脏疾病诱发的肝性脑病患者。【目的】减轻毒性物质对神经系统功能的损害【抢救步骤】1、 严密观察病情，及时判断患者是否发生肝性脑病及分期2、 加床挡，清理患者身旁有可能导致自伤或伤人的一切物品。3、 报告医生，通知患者家属。4、

24、 躁动不安者给予约束上肢或四肢，遵医嘱应用镇静药物。5、 遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。6、 遵医嘱应用酸性液灌肠（食醋+生理盐水，1:5的比例）。7、 严密观察生命体征。8、 做好基础护理。呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压皮肤护理，床旁备吸引装置，注意防止静脉输液外渗（抗肝昏迷药物刺激性强，一旦药液外渗要及时处理），防止约束肢体受伤。9、 昏迷期间暂禁食，病情稳定后给予低蛋白流质饮食。10、 做好抢救记录【抢救流程】评估病情 加床档，清理危险物品 报告医生，通知患者家属躁动不安者给予静脉用药遵医嘱给予静脉用药食醋灌肠严密观察生命体征做好呼吸道、口腔、会阴、皮肤护理昏迷期间暂禁食做好抢救

25、记录十二) 脑疝抢救【适用范围】颅高压、颅内肿瘤、脑出血等导致的脑疝【目的】尽快降低颅内压，解除危及生命的危险情况【抢救步骤】1、 发现患者有脑疝先兆症状时，立即通知医生。脑疝患者常见先兆症状有：剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安、血压上升、一侧瞳孔散大、脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。2、 迅速开放静脉通道，遵医嘱立即快速静滴20%甘露醇125250ml，严重者同时静推呋塞米2040mg，以脱水利尿，遵医嘱适当给予地塞米松510mg静滴。3、 抬高床头2030。4、 迅速给予充足的氧气吸入，保持呼吸道通畅；有呕吐时，吸净口腔内呕吐物及痰液，防止误吸。5、 严密观察患者意识

26、、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化并详细记录。6、 紧急做好脑室穿刺引流及术前准备。如原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞患者，协助医生及时行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，必要时行持续脑室引流。7、 患者出现呼吸、心跳停止时，即刻给予简易呼吸器人工呼吸、胸外心脏按压、协助医生进行气管插管、连接呼吸机，遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。8、 头部放置冰袋或冰帽，以防止脑水肿。9、 做好基础护理。10、做好抢救记录。【抢救流程】发现脑疝先兆症状时，立即通知医生迅速开放静脉通道，遵医嘱立即快速静滴甘露醇、呋塞米抬高床头2030。吸氧，保持呼吸道通畅，防止误吸观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度变化

27、配合医生紧急进行脑室穿刺引流术出现呼吸、心跳停止时立即采取心肺复苏术头部放置冰袋或冰帽，防止脑水肿做好基础护理做好抢救记录十三） 脑出血的抢救【适用范围】各种原因所致急性脑出血患者【目的】控制脑出血，降低颅内压，解除对生命的威胁【抢救步骤】1、 发现患者有脑出血症状时，立即通知医生2、 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，抬高床头2030。3、 给氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。4、 监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。5、 遵医嘱应用脱水降低颅内压药物，如20%甘露醇，125250ml静脉滴注。呋塞米(速尿)，2040mg静脉注射或滴入。6、 适度减低血压。原则：（1）脑出血

28、急性期（13d内，根据病情可7d内）不急于降低血压。（2）血压180/100mmHg或平均动脉压130mmHg时，应采取降压措施。（3）应选降压作用肯定、对脑血管影响小、作用缓和而平稳降压药物，如乌拉地尔（压宁定）硝普钠等泵控输入。（4）血压控制在140150/90100mmHg左右为宜，不宜降压过低。7、 止血药物。脑内出血原则上不需应用止血剂，如为脑室出血可酌情应用止血药。8、 对症、支持治疗。9、 防止继发感染（尤其是吸入性肺炎）及各种并发症。保证足够水分、热量、维生素及电解质平衡。11、进行急诊手术治疗准备。木上脑出血出血量5ml时应考虑手术，小脑出血15ml时应考虑手术治疗，但要结合

29、患者具体情况综合考虑（如年龄、全身状况、有无并发症等）。12、做好抢救记录。【抢救流程】发现脑出血症状，立即通知医生头偏向一侧，抬高床头2030给氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量遵医嘱应用脱水降低颅内压、降血压、止血药物观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度变化静脉输液，保证足够的水分、热量、维生素及电解质平衡必要时进行急诊手术治疗准备做好抢救记录十四） 癫痫大发作抢救【适用范围】癫痫大发作的患者【目的】尽快控制癫痫发作，解除威胁生命的危急情况【抢救步骤】1、 患者发现癫痫大发作时，护士应立即掐住患者人中，用手托住患者下颌，防止下颌关节

30、脱臼；放置牙垫在患者的上、下臼齿部，防止舌咬伤。2、 解开患者衣领，将患者头部偏向一侧，用吸引器吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅。立即呼叫医生。3、 监测生命体征、瞳孔、意识和出入量。4、 立即给予充足的氧流量，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。5、 0.3mg/kg，直接静注，速度1mg/min；用后12min发生疗效。苯巴比妥钠每次12mg/kg。6、 加强安全防护，防止坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体，以防发生骨折。7、 保持环境安静，避免声、光等刺激。8、 症状缓解后患者进入深睡状态，应加强基础护理。清洁口腔，对尿失禁患者给予更换衣裤、保持会阴部清洁干燥、更换床单位等。9、 准

31、确记录发作形式，持续时间，有无呼吸暂停、瞳孔散大、口吐白沫、发绀、舌咬伤情况及抢救过程。【注意事项】1、 注意动作不可过猛，患者抽搐时不可用力按压患者肢体，防止骨折。2、 牙关紧闭时不可用锐利器械撬开牙齿。3、 及时清除口腔分泌物，防止误吸。【抢救流程】出现癫痫大发作时，护士立即掐住患者人中用手托住患者下颌，防止下颌关节脱臼放置牙垫在患者的上、下臼齿，防止舌咬伤解开患者衣领，将患者头部偏向一侧吸出口腔分泌物，保持呼吸道通畅监测生命体征、瞳孔、意识和出入量给氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸开放静脉通道，遵医嘱给予镇静药加强安全防护，防止坠床和碰伤保持环境安静，避免声、光等刺激做好基

32、础护理做好抢救记录十五） 癫痫持续状态抢救【适用范围】癫痫发作呈持续状态的患者【目的】尽快控制癫痫发作，解除对生命体征的威胁，减少并发症【抢救步骤】1、 护士严密观察病情，发现癫痫发作时，立即通知医生。2、 保持呼吸道通畅及防止外伤，连续发作时应用压舌板或开口器，以防呼吸道阻塞和舌咬伤3、 吸氧。必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。4、 监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。5、 立即控制发作，遵医嘱用药。（1）安定：1020mg以2mg/min速度缓慢静注，必要时30min后重复1次，发作终止后以40mg稀释于500ml液体中，静滴。（2）丙戊酸钠（德巴金）15mg/kg缓慢静

33、注（3min以上），12mg/(kg.h)持续静滴。（3）苯巴比妥钠：0.1肌内注射。（4）10%水合氯醛2030ml保留灌肠。抽搐停止后，可给苯巴比妥钠肌注，每812h1次。6、 加强安全防护，防止坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体，以防发生骨折。7、 遵医嘱用药，维持呼吸、循环功能。8、 减轻脑水肿，遵医嘱静滴甘露醇，头部冰袋冷敷进行脑保护。9、 对症治疗。抗生素，降温，补液。10、保持环境安静，避免声、光等刺激。11、做好抢救记录。【抢救流程】发现癫痫发作，立即通知医生 应用压舌板、开口器，防止呼吸道阻塞和舌咬伤吸氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸监测生命体征、瞳孔、意识、肢体

34、活动和出入量遵医嘱静滴安定，以水合氯醛灌肠做好安全，防护防止坠床和碰伤遵医嘱静滴甘露醇，减轻脑水肿头部冰袋冷敷，进行脑保护对症治疗：抗生素，降温，补液保持环境安静，避免声、光等刺激做好抢救记录十六）溶血反应抢救【适用范围】输血过程中出现溶血反应的患者。【目的】减轻溶血反应对循环功能及肾功能的危害。【抢救步骤】1、 严密观察病情，及时发现患者发生溶血反应。一般输入1020ml后即可出现症状。主要症状有：面色潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧痛，血红蛋白尿（酱油色），伴寒战、高热、呼吸困难、血压下降，伴急性肾功能衰竭，严重者甚至死亡。2、 立即关闭输血通道，报告医生，更换输液器，用生

35、理盐水维持静脉通道。3、 遵医嘱应用抗过敏药物，并给予氧气吸入。4、 遵医嘱静滴碳酸氢钠溶液，碱化尿液。5、 保留未输完的血袋和输液管道，以备检验。6、 病情紧急时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治。7、 寒战时注意保暖，高热时给予物理降温，及时更换汗湿的衣被。8、 监测尿液，做血红蛋白测定。9、 填写溶血反应报告卡，上报输血科。10、 做好抢救记录。【抢救流程】严密观察病情，发现溶血反应征象立即关闭输血通道，更换输液器，用生理盐水维持静脉通道报告医生给氧，遵医嘱用药保留未输完的血袋和输液管道配合医生进行紧急救治寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温监测尿量，做血红蛋白测定填写溶血反应报告

36、卡，上报输血科做好抢救记录十七） 过敏性休克抢救【适用范围】各种原因引起的过敏性休克者。【目的】及时有效救治，提高抢救成功率。【抢救步骤】1、 严密观察病情，及时发现患者发生过敏性休克症状。患者在接触过敏原数秒钟或数分钟内出现：呼呼吸道阻塞症状。胸闷、气促、呼吸困难，发绀、窒息、伴濒死感。循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压急剧下降甚至测不到。中枢神经系统症状。意识丧失、抽搐、大小便失禁等。2、 立即停用或清除引起过敏反应的物质。3、 立即使患者平卧，报告医生，遵医嘱肌注或静注0.1%肾上腺素0.51.0ml。4、 遵医嘱静脉推注地塞米松1020mg。5、 吸氧，保持呼吸道通

37、畅，必要时紧急气管插管。6、 建立静脉通道，补充血容量，以平衡盐水5001000ml，静滴。7、 保暖，监测生命体征及末梢循环、尿量。8、 遵医嘱应用血管活性药物和抗组胺药物。多巴胺、间羟胺，必要时用去甲肾上腺素14mg加入500ml溶液中，异丙嗪或10%葡萄糖酸钙20ml，静脉缓慢注射。9、 如有急性喉头水肿窒息，配合气管切开。出现呼吸、心跳停止时，配合进行心肺复苏。10、严密观察病情，做好抢救记录。【抢救流程】及时发现病情立即停用或清除引起过敏反应的药物或其他致敏物质立即使患者平卧，报告医生遵医嘱肌注或静注0.1%肾上腺素1ml和地塞米松1020mg吸氧，保持呼吸道通畅，做好紧急气管插管准

38、备建立静脉通道，补充血容量遵医嘱用药保暖，监测生命体征及末梢循环、尿量急性喉头水肿窒息时，配合行气管切开。呼吸、心跳停止时，配合进行心肺复苏做好抢救记录十八） 气管导管意外脱管的抢救【适用范围】气管切开、气管插管导管意外脱出的患者。【目的】保证气管导管意外脱出患者得到及时有效的呼吸支持。【抢救步骤】1、 气管切开套管意外脱出（1）立即用无菌止血钳撑开气管切口处，给氧。或用纱布盖住切口入，面罩给氧。（2）通知医生，根据患者情况进行处理。（3）当患者切开时间超过1周，窦道形成时，更换套管重新置入，听诊呼吸音，连接呼吸机，氧浓度调至100%。（4）如切开时间在1周以内，立即配合医生进行气管插管，连接

39、呼吸机。通知医师重新置管。2、 气管插管意外脱出。以简易呼吸器给氧，观察生命体征、氧饱和度、意识状况。通知医生，必要时协助医生气管插管。3、 迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时立即给予胸外心脏按压。4、 配合医生急查动脉血气，根据结果调整呼吸机参数。5、 严密观察生命体征及意识、瞳孔、血氧饱和度的变化，如有异常及时报告医生进行处理。6、 病情稳定后，专人护理，并补记抢救记录。【注意事项】1、 遇到突发事件护士应保持镇静。2、 气管套管严格消毒后方可使用。3、 注意保持环境安静；医护人员相互密切配合。4、 患者意外脱管重在预防，护士应注意（1）对于颈部粗短的患者，最好使用加长型气管套

40、管并牢固固定。（2）对于烦躁不安的患者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱给予镇静药物。（3）在为患者实施各种治疗（如翻身、叩背、吸痰等）时，应专人固定套管，在病情允许的情况下，尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管路重力作用而致脱管。（4）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。【抢救流程】气 管 导 管 意 外 脱 出气管切开套管意外脱出 气管插管导管意外脱出 立即用无菌止血钳撑 简易呼吸器给氧，开气管切口处，吸氧 观察生命体征通知医生 通知医生 根据切口情况，更换套管重 必要时协助医生气管插管新置入或行气管插管连 接 呼 吸 机 ，氧 流 量 调 至 100%其他人员迅速准备好抢救药品和物品如患者出现心跳骤停时立即给予胸外心脏按压观察生命体征及意识、瞳孔、血氧饱和度的变化遵 医嘱查血气分析、调节呼吸机参数病情稳定后，专人护理，并补记抢救记录