宫颈癌检查个案登记表(4页).doc

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1、-二、农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表（一）报表内容表2 农村妇女宫颈癌检查项目一个案登记表编号：-姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号上年年份： 年 上报季度：第 年度 （一）病史情况症状性交出血无 有 白带异常无 有 月经情况周期持续时间 天/周期 天末次月经年 月 日绝经否 是，绝经年龄 目前使用避孕方法1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年）5.其他避孕方法 孕产史孕 次 分娩 次以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 三年

2、内 三年以上 2. 否既往史宫颈细胞学结果异常持续（ ）月 结果： HPV检查阳性无 有 如有，请注明： CIN无 有 如有，请注明： 宫颈癌无 有 如有，请注明： 生殖道感染无 有 如有，请注明： 其他肿瘤无 有 如有，请注明： 家族肿瘤史 1.无 2.有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系：1、一级亲属 （父母、子女、新兄弟姐妹（同父母）2、二级亲属 （姑、姨、祖母、外祖母）3、三级亲属 （表姐妹、堂姐妹）4、其他，请注明 （二）妇科检查外阴1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 阴道1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.

3、其他： 分泌物1.正常 2. 异味 3.血性 4.脓性 5.泡沫样 6.豆渣样7.其他： 子宫颈1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂5.菜花样6.其他： 子宫1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6.其他 附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 5.其他 分泌物检查1.清洁度（度、度、度、度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 妇科检查临床诊断1. 未见异常2.异常外生殖器尖锐湿疣滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病 子宫肌瘤 宫颈炎 其他，请注明 检查机构： 检

4、查人员： 检查日期： 年 月 日（三）HPV检查HPV检查1.阴性2.阳性 HPV亚型，请勾选（16，18，31，33，35，45，52，58，其他请注明 未分型需做宫颈细胞学检查1.是 2.否检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日（四）宫颈细胞学检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他:巴氏分级1.级 2.A 3.B 4.级 5.级 6.级TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变

5、（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需做阴道镜检查1.是 2.否检查机构： 检查人员： 报告日期： 年 月 日（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA） 4 13 21. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 N=正常 A=异常 C=癌症 碘染色后肉眼观察（VILI）4 13 21. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=

6、正常 A=异常C=癌症 需做阴道镜检查1.是 2.否检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （六）阴道镜检查接受阴道镜检查1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1.拒绝检查；2.失访；3.其他原因 阴道镜检查评价1.满意 2.不满意初步诊断1.未见异常 2.异常低度病变 高度病变 可疑癌其他，请注明 需做组织病理检查1.是 2.否检查机构： 报告人员： 检查日期： 年 月 日（六）组织病理学检查组织病理学诊断1.未见异常 2.异常炎症 CIN1 CIN2 CIN3 原位腺癌（AIS） 微小浸润癌（鳞癌腺癌） 浸润癌（鳞癌腺癌）其他，请注明 检查机构： 报告人员： 诊断日期年 月 日-第 4 页-