学生健康体检表模板44392(2页).doc
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-编号【 】小学生健康体检表姓 名学 校 班 级学 号性 别年 龄监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克 检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失 （1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：检查医院： 检查时间：-第 2 页-
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