压疮护理新进展(72页).doc

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1、-压疮护理新进展-第 71 页压疮的防治及管理南大一附院齐爱娇一、概述压疮由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部 组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正 常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。 ( 基础护理学）因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处 皮肤和或皮下组织造成的局部损害。（美国压疮 指导委员会）发生率：美国：综合医院10%老人院25% 肢体瘫痪60% 每年100万病人发生压疮 每年治疗压疮费用85亿美元 每年6万压疮病人因合并症死亡我国：一般医院2.5%8.8%，高达11.6% 老年住院患者10%25% 脊髓损伤25%85%，且8%与死亡有关对压疮的理解国内

2、：管理者：完全可以预防、压疮发生率与护理质量挂钩 院内发生为护理不当护 士： 52.9% 认为院内发生率为“ 0 ”26.4% 认为发生压疮为护理不当对300名护士进行压疮防治知识调查，及格率11.7%对压疮的理解国外： 部分压疮是可以预防的，但并非全部。 若入院时局部组织已有不可逆的损伤，24-48小时就可发生压疮护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都 归于护理不当1987年美国国家压疮咨询委员会 NPUAP 成立2009年2月NPUAP召开全球范围的十一界压疮研议会 欧洲13个国家于1996年成立“欧州压疮专业委员会” 日本2001年成立压疮专业指导会中国还没有正式的专业组织北京、上海、

3、南京等正在组织小规模的压疮分析和研究工作二、压疮发生的主要原因压力压疮剪切力摩擦力三、压疮的好发部位易被忽略的部位 引流管压 迫周围组织 仪器导线的压迫 气管插管 压迫舌、口 唇、鼻、颈 部 肥胖患者皮肤皱褶处四、压疮发生机制局部组织长期受压血液循环障碍 持续缺血 软组织坏死（一）压力影响组织循环动脉压32mmHg毛细血管 压20mmHg静脉 压12mmHg如：压力32mmHg组织灌流压力12mmHg组织代谢产物运输能力正常情况下，平躺在普通床上，组织压力32mmHg压力与作用时间的关系70mmHg压力，持续2h将造成皮下组织不可逆损害压力细胞变形凋亡坏死（如缺氧加重上述过程）（二）剪切力对压

4、疮形成的作用作用于相邻抗体表面，引起相反方向平行滑动的力量 作用于深层组织引起组织移位 切断组织血管，血管扭曲，血流阻断，造成组织缺氧 比垂直压力更具危害剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力（三）摩擦力对压疮的影响作用于上皮组织的机械力 增加压疮的易感性 床单皱褶、拖、拉、拽、病人都可以产生摩擦力（四）其他因素对压疮形成的影响管道、潮湿、活动、营养、皮肤卫生五、压疮的分期NPUAP1998压疮分期期：淤血红润期期：炎性浸润期 期：浅度溃疡期 期：深度溃疡期NPUAP2007压疮最新分期期（Stage)指压不变的红肿 期（Stage)真皮层部分缺损 期（Stage)全皮肤层缺损 期（Stage

5、)组织全层缺损不明确分期皮肤全层或组织全层缺损 -深度未知可疑的深部组织损伤-深度未知期（Stage)骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷期（Stage)此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”期（Stage)真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱期（Stage)表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有

6、可疑的深部组织损伤期（Stage)期（Stage)全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组 织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡期（Stage)相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡，骨头或肌腱不可触及或无外露期（Stage)全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异，鼻 梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此 阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和或支持结

7、构（例如筋膜、肌腱或关节囊），有可能造成骨髓炎期（Stage)可以直接看见或触及骨头肌腱不明确分期全层组织缺失可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口 床的底部，才能准确评估压疮的真正深度， 明确分期不明确分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感），可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮 湿，

8、发热或冰冷可疑的深部组织损伤在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露可疑的深部组织损伤六、风险评估（一）要求 对每位患者需要进行全身皮肤的评估 对损伤部位重点评估 对皮肤损伤危险患者每天评估（二）评估部位枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟及其他突出部位骨盆压疮的比例占全身65%（三）评估工具的使用1.对88位全国护理管理者调查69.4%护士依据工作经验来进行压疮的预防47.7%护士从未使用过压疮风险评估工具进行压疮高危患者筛选44.3%使

9、用过压疮风险评估工具对高危患者筛选，但使用效果不理想2.评估量表BradenScale 评分表信度效度最佳NortonScale 评分表信度效度次之WaterlowScale 评分表特异性较低BradenScale 评分- 危险程度最高23分，最低6分15-18分轻度危险13-14分中度危险10-12分重度危险9分以下极度危险（三）评估时机和频率目前公认应早期24-48h进行评估 频率1次/日，但发生变化时要及时评估七、压疮的预防(一）严格皮肤交接班(二）动态评估皮肤变化(三）针对危险因素采取预防措施1.正确变换体位正确翻身，正确卧位，每2h翻身一次（根据疾病与耐受程度）侧卧：采用 30斜卧位

10、（压力程度转移到低压疮风 险区域 ，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5 倍的压力）坐卧：避免大于30度床头抬高（5060度会发生剪切力）2.使用接触面减压装置泡沫床垫（10cm厚的可以降低30%压力）气垫床或水垫床垫支持物厚度2.5cm（ m，应更换床垫减少坐位时间（坐骨承重约75%的体重）一般15分钟变换体位3.正确的移动病人不要在床单上拖、拉、拽病人抬高病人，抬高足跟再移动，减少摩擦力4.增加皮肤的耐受力 干燥皮肤：使用润肤霜 失禁护理：小便留置导尿大便便后清洁，保持干燥，局部涂油或护臀霜等。5.加强营养评估营养状况，增加蛋白质、高热量饮食、适量维生素和微量元素6.落实健康教育研究表明

11、，通过教育可使压疮发生率由23.2%下降到4.7%告知：压疮的危害。预防的目的和意义，达到让病人 变被动为主动的目的。特殊病人的压疮预防机械性通气的病人： 每班认真做好床边交接班 指导患者配合与机器同步 加强营养支持 局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫 定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布 对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好面罩的充气 度 局部可应用保护性敷料如透明敷料、薄型水胶体类敷料 固定的松紧度要适宜特殊病人的压疮预防手术病人：1、对患者术前进行术前访视2、合理放置手术体位3、合理放置衬垫物和支撑物4、改进护理器具5、保护受压部位的皮肤6、创造良好的手术环境,保持患者的正常体温7、加强术中

12、对患者皮肤情况的观察预防压疮的误区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。特别是水肿和肥胖者更不易使用局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组 织活检显示：该处组织水肿、分离，应避 免以按摩作为各期压疮的处理措施八、压疮的治疗处理原则告知患者及家属，使其主动配合 缓解压疮及其周围组织压力，避免继续受压 保护伤口创面，正确选用敷料 预防伤口感染，促进伤口愈合方法加强翻身，防止再度受压 选择使用各类敷帖 清创、换药手术治疗湿性愈合理论在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞 形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合。湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤

13、维蛋白的溶解 促进多种生长因子释放 保持创面恒温，利于组织生长 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤保护创面的神经末梢，减轻疼痛期压疮的治疗原则 改善局部供血供氧 减少摩擦，减轻局部压力 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值 维持适宜温度期压疮的治疗处理 加强翻身，避免再度受压 使用贴膜透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜期压疮的治疗原则局部减压 保护创面 避免感染期压疮的治疗处理擦拭、冲洗、水疗使用敷料：清得佳油纱类敷料脂质水胶体敷料水胶体敷料泡沫类敷料等 根据伤口大小、形状、深度、位置和伤口条件选择 敷料组合式使用，每个伤口的处理可用多种敷料-期压疮的治疗原则 评估伤口 选择敷料，促

14、进伤口早期愈合-期压疮的治疗处理存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 水凝胶（清创）+泡沫敷料 美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料 或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）-期压疮的治疗红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长（1）盐水纱布湿敷（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖不可分期压疮的治疗没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创 有坏死组织腐肉、硬痂清创，去除坏死 组织，减少感染伤口清创是基本的处理原则外科清创机械清创

15、自溶清创酶解清创蛆虫清创可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 明确可能存在的深部损害可疑的深部组织损伤严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化肛周皮炎的处理肛周皮炎：是一慢性局限型神经性皮炎，是一种有痒感的、伴有皮肤损害的神经机能障碍性皮肤病 ,常由二便失禁所致，表现为有肛周皮肤潮红、浸渍，甚至溃疡、坏死或感染。 预防： 留置造口袋/肛管/尿管/引流管 透明贴外用/皮肤保护膜 治疗：造口粉喷撒局部+伤口保护膜八、我院压疮的管理成立压疮管理小组建立压疮管理制度 制定带入压疮的上报流程 修定难免压疮的上报流程 开展压疮护理会诊

16、压疮质量管理持续改进（一）压疮管理小组组长（护理部副主任）副组长（科护士长）委员（护士长、业务骨干）组员（病区小组成员）（三）带入压疮的上报流程责任护士 查看新入病人全身皮肤 评估压疮创面情况确定带入压疮病人登记病人信息及创面情况质控小组长组织成员 查看病人 评估压疮创面情况 讨论、制定预防、处理措施上报护理部科护士长 查看病人 评估压疮创面情况 协助指导制定预防、处理措施（四）难免压疮的上报流程责任护士 评估新入院病人 评估病情发生变化病人确定高度风险病人病区质控员填写上报表质控小组长组织成员 查看病人 查询求证 讨论、制定防护措施上报护理部科护士长 查看病人 查询求证 协助指导制定防护措施（五）压疮护理会诊质控小组成员 难治性压疮病人 治疗效果不佳的病人上报护士长 查看病人 查询求证 准备病人会诊材料确定会诊对象（病人）上报护理部 确定会诊时间 落实会诊专家护理部科室共同组织会诊 查看病人 查询求证 协助指导制定防护措施（六）压疮质量管理持续改进每月的质控会半年压疮现患率调查 半年及全年压疮发生率的统计和分析 院外学习压疮的管理预防是关键压疮的管理依赖团队努力 用科学严谨的态度对待压疮 用行动向全社会诠释护理内涵