专科医院护理管理制度汇编.docx

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1、工作人员自身防护制度发行编号：制定日期：20XX年10月9日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定9. 1. 2. 2按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课 时，交班时间原那么上不超过20分钟：有会议传达或 小讲课时，不超过30分钟。9. 1.2. 3交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情 重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，表达 患者的动态变化。护士长不定期就交班内容进行提问护理档案管理制度发行编号：统一由办公室发编号制定日期：20XX年10月31日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制团 院内管制口科室管制核准审查制定李靖雯10文件名称护理档

2、案管理制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数111 .目的为便于给护理临床、教育、法律提供依据，掌握全院各级各类护理 人员基本情况，做到合理使用、及时调配与有效管理，护理部制定 护理档案管理制度，以便有计划地、系统地进行护理管理，到达优 化管理的效果，逐步到达计算机管理。2 .范围护理部全体人员3 .权责（无）4 .定义（无）护理档案管理制度是指护理部根据全院各级各类护理人员的基本 情况，合理使用及时调配有效管理所制定的管理制度。5 .流程（无）6 .内容6. 1要求6. 1. 1 档案分类6. 1. 1. 1按年度分类：即按文件的形成时间及处理日期所属的 年度分

3、类。6. 按文件内容分类：护理档案根据工作的范围和性质分 为三局部：（1） 护理行政工作档案：护理管理制度、护理人员职责。11文件名称护理档案管理制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数3/ 各类文件：上级下达文件及护理部的有关文件。各种会议记录及查房记录：护理部会议及护士长例会记 录，护理行政查房记录，夜查房记录。 向上级的请示、报告的存根、批复等。 护理部年度计划、总结，季度工作重点、小结评价。(2) 护理业务管理工作档案各级护理人员培训档案：护士外出学习、进修时间、内容、 收获、评语等。护理质量控制资料：质量控制委员会会议记录，全院护理 查房、随机检查资料及汇

4、总统计表和每月检查记录。护理不良事件报告及鉴定处理档案：护理过失、事故(发 生的过程、性质、后果、鉴定情况、处理意见)登记。教学档案：继续教育规划，各级护理人员培养计划。护理科研情况：论文撰写(题目、日期、发表时间、刊物 名称、奖励情况)、立项课题、科研成果等。护理大纪事记录：包括技术竞赛、知识竞赛、纪念“5. 12” 国际护士节情况、全院各级护理人员理论考试、技术操作 考试情况。护士长工作月报情况：包括护士长手册、每月工作量、科 室查房、讲座等。业务学习情况：包括教学的主讲人、时间、地点、内容、参加人数、效果评价。(3) 护理人员档案管理方法12文件名称护理档案管理制度文件编号XX-po-x

5、xx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数4/凡入职的护理人员必须向护理部提供有效证件的原件，必 要时请相关部门验证证件的可靠性；提供的有效证件包括：护理专业毕业证、中华人民共和国 护士执业执照、资格证的原件、身份证原件及取得其它相 关证书的复印件；护理部需按规定时间为取得中华人民共和国护士执业执照的 护士向当地卫生局办理一次；护理部为每名护理人员建立技术档案，收集、记录这些人员 的执业证书、学历证书、受训I、工作经历、科研成果、学术 论文、奖、惩、过失事故及晋升材料等；为每位护理人员建立继续教育证书，记录每次学习、培训的 内容、时数，并授予相应的学分。护理人员如因学习、考试、晋升等需取出证件

6、，应在证件管 理登记本上签名；离职者应提供人力资源部离职证明并在证 件管理登记本上签名方可取出证件。护理人员档案内容包括：姓名、年龄、学历、技术职称、晋升时间、护士能级、学习 经历（最初学校、最高毕业学校）、工作经历（全部）、身份 证号、护士注册效期、家庭住址、联系 、在XX护理考核 成绩。7 .表单（无）8 .参考8. 1护理行政管理制度 XX： XXXXXX医院，20XX年6月修订版139.附件（无）护理工作月报制度发行编号：制定日期：20XX年1。月9日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定14文件名称护理工作月报制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部

7、版本1. 0页码/总页数15/21.目的为规范各护理单元上报内容、时限和方式，全面掌握护理管理工作 情况，及时发现和解决问题，制定本制度。2 .范围全体护理人员3 .权责（无）4 .定义（无）5 .流程（无）6 .内容6.1 护理工作量月报内容及时限。6.1.1 每月5日前由护士长统计、填写本病房护理工作量报表， 护理质量报表和护理单元质量控制报表交与护理部。6.1.2 护理工作量月报方式采用书面或院内护理办公系统将电子版传至护理部，由护 理部进行汇总分析。6 . 1.4 要求7 . 1.4. 1上报资料要求真实、准确、及时8 .表单（无）9 .参考8 . 1 XXXXXX医院护理部20XX年

8、3月修订9 .附件（无）15文件名称护理人员请示报告制度文件编号XX-po-xxx护理人员请示报告制度发行编号：制定日期：20XX年10月9日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定16制定单位护理部版本1. 0页码/总页数16/31.目的2.范围全体护理人员10. 权责（无）定义（无）11. 流程（无）内容1.1 凡有以下情况，护理人员必须及时向护理部、有关部门或院 领导逐级请示报告：1.1.1 收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病， 发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急 调动护理人员抢救患者时。1.1.2 1.2收治有自杀迹象的涉及法律

9、、政治问题的患者。1.1.3 发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理过失、输液输 血反响、院内发生褥疮、爆发院内感染以及其他潜在的严 重影响患者平安的问题。1.1.4 贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丧失，以及发现成批 药品、医疗用品质量问题等。1.1.5 请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次 开展护理新技术的创新护理用具首次在临床应用；增补、 修改护理规章制度、技术操作常规。1.1.6 护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。1.1.7 护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来17文件名称护理人员请示报告制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码

10、/总页数3/3院进修、参观的护理人员等。其他需要向护理部汇报协调解决的问题。7 .表单（无）8 .参考8 . 1 XXXXXX医院，20XX年3月修订版9 .附件（无）护士站电脑管理制度发行编号：制定日期：20XX年1。月9日修订日期：分发日期：18文件名称护士站电脑管理制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数2/管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定1. 目的为确保护士工作站能够正常运转，并且有效管理工作人员的账户信 息、系统设备平安。2. 范围护理全体人员3. 权责（无）4. 定义（无）5. 流程（无）6. 内容护士长负责护士工作站的管理，所有设施应按

11、医院要求连接、 摆放，不要随意搬动，不得擅自拆卸。6.1 未经许可，不得卸载、安装各类计算机中的预装软件。不得 擅自安装与工作无关的软件和各种游戏等。6. 3 禁止随意更改计算机系统设置（如IP地址、计算机名、BIOS 等），保证计算机的正常运行。6.4 所有与主机外接设施如显示器、键盘、鼠标、打印机等在开 机状态下严禁插拔。19文件名称工作人员自身防护制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数2/31.目的2.范围护理全体人员3 .权责（无）.定义（无）4 .流程（无）.内容4.1 加强工作人员职业防护教育，严格遵守“标准预防”原那么， 注意个人卫生工作，防止交叉感

12、染发生。为做好自身防护工 作，应定期接种乙肝疫苗，并定期进行乙肝病毒的抗原和抗 体的检查，防止各类意外事故发生。.4.2 在回收、清洗物品时，应穿隔离衣，戴手套、口罩、帽子， 如有污染应及时更换，必要时戴防护镜，工作人员一定要坚持 严格的洗手制度，操作时戴手套，脱去手套后也应洗手，必要 时消毒双手。6. 3 皮肤外表一旦染有血液、其他体液、各种消毒液及酶，应当立即彻底清洗。6. 4 不慎被利器刺伤或者黏膜暴露，应按本院职业暴露后处理原那么处理。6.5 使用压力蒸汽、干热灭菌器时，应具有防止爆炸、燃烧的措施，操作时应戴防护手套，预防烫伤事故发生。7.表单（无）8.参考文件名称护士站电脑管理制度文

13、件编号XX-po-xxx为确保护士站信息平安，必须实行密码登陆制度，个人口令 密码要严格保密，防止他人盗用。工作人员调离科室时，护士长 应及时通知信息中心交还用户名和密码。1.5 操作完毕离开护士站时应及时退出工作系统，防止在本人口 令下被他人操作，以确保系统平安。1.6 禁止在护士站用自带储存设备（如U盘、光盘等）进行与工 作无关的各种操作。不能利用计算机进行娱乐活动，如玩游戏、 听音乐、看视频、看小说等。1.7 如护士站计算机发生故障，应立即向信息中心报告，及时排 除故障，确保系统正常运行。1.8 建立交接班制度，明确责任，防止系统设备损害、丧失。7 . 表单（无）8 .参考8. 2 XX

14、XXXX医院护理部20XX年3月修订9. 附件（无）20制定单位护理部版本1. 0页码/总页数3/手术室平安核查制度发行编号：制定日期：20XX年10月9日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制团 院内管制口科室管制核准审查制定J丽园21文件名称手术室平安核查制度文件编UN-po-xxx制定单位护理 部版本1. 0页码/总页数2/42 .目的规范护理人员平安核查制度，三方核对确认无误后方可进行护理操 作，确保临床日常工作有序进行，3 .范围全体护理人员14. 权责护士长：根据制度要求，对护士平安核查制度进行把关。护士：依据制度要求，严格执行三方平安核查制度。15. 定义（无）16. 流程（无）

15、17. 内容6. 1手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前 和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行 核查的工作。6. 2本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。6. 3手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并 逐项填写手术平安核查表。6. 4实施手术平安核查的内容及流程：6. 4. 1 麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否22完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏 史、抗菌

16、药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影文件名称手术室平安核查制度文件编UN-po-xxx制定单位护理 部版本1. 0页码/总页数3/4药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。6.4.2 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内 容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术 医师和麻醉医师报告。6.4.3 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性 别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点 手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、 引流管，确认患者去向等内容。6. 4

17、. 4 三方确认后分别在手术平安核查表上签名。6.5 手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误 后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.6 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需 要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同 核查。6.7 住院患者手术平安核查表应归入病历中保管，非住院患 者手术平安核查表由手术室负责保存一年。6.8 手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。236.9医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术平安核查制度实 施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。6. 10询问患者信息时，要采用开放式提

18、问方式，严格统一标准。6. 11对无自主行为能力者（如昏迷、老年痴呆患者）、老人、儿童核对信息时，须麻醉医生和手术护士与其直接监护人进行文件名称手术室平安核查制度文件编UN-po-xxx制定单位护理 部版本1. 0页码/总页数4/4核查和身份确实认。6. 12麻醉前的核查需医护三方均在场，有患者的参与和确认。参 与核查的手术医生须为主管该患者的本院医生。6. 13填写三方平安核查单时，由参与核查的手术医生和主刀医生 同时在记录单上签字。6.14 一旦发生核对的错误，应立即启动应急预案，逐级上报并采 取应对措施。7 .表单（无）8 .参考8 . 1 XXXXXX医院，20XX年3月修订版9 .附

19、件（无）手术室过失事故管理制度24发行编号：制定日期：20XX年10月9日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定J丽园3.目的4.范围全体护理人员权责（无）18. 定义（无）流程（无）19. 内容251.1 发生过失事故后，应尽快采取补救措施并上报护士长，护士 长立即上报护理部。1.2 根据情况安排全科认真讨论过失事故发生的原因，提出改进 措施，将讨论内容与整改措施上交护理部。1.3 对于直接责任者，要在科内做深刻检查，科内要妥善保管检 查材料。1.4 建立过失事故登记本，详细准确记录发生过失事故的人员， 过失事故发生的的原因及处理经过、处理结果。1.5 及时公布

20、过失事故的发生情况，使得全体同志接受教训。1.6 对于严重过失事故要记入技术档案，科内及院内根据具体情 况给予处理并扣发局部奖金。8 .表单（无）.参考8. 2 XXXXXX医院，20XX年3月修订版10. 附件（无）手术室护理工作制度26发行编号:制定日期：20XX年1。月9日修订日期：分发日期:管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定7 .目的通过此项制度规范护士书写医嘱单内容遵医嘱按要求填写信息。8 .范围护理部、各科室9 .权责（无）10 . 定义（无）11 . 流程（无）12 . 内容6.1进入手术室的工作人员必须正确着装，更换专用拖鞋、刷手 裤，上衣扎进裤内。正确佩戴口罩、

21、帽子，头发不能外露。 摘掉各种饰物如戒指、手镯、手表、长耳环等。不得将手机 带入手术区域内。外出时应更换外出衣、外出鞋。6. 2手术室应保持安静、整洁，禁止大声谈笑与手术无关的话题。 术中严密观察患者病情，及时发现变化报告给麻醉和手术医 生。27文件名称手术室护理工作制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数28/4文件名称手术室护理工作制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数3/46.3 手术室内的药品、器械、敷料应专人保管，定期查对，及时 修理、补充，用后放在固定位置。手术器械和设备应保持完好， 无特殊情况不得外借。急诊器械包和抢救车每

22、日专人负责清 点查对，在有效期内处于备用状态。6.4 专人负责毒麻药的管理和登记。有明显的标识，准确规范做 好记录，严格执行各班次的清点和交接。6.5 根据手术通知单准备次日手术用物、体位垫和特殊物品。保 证手术器械、液体和用物的充足量，并检查无菌物品在有效期内。6.6 应优先保证急诊手术的绿色通道开放和及时进行。1.1 7接手术患者入室前应遵守手术平安核查制度，严格核查患者 的姓名、床号、住院号、手术名称及手术部位。检查携带用 物、全面评估患者全身情况。6.8 手术室护士应在手术开始前做好相关的准备工作，刷手护士 提前刷手，整理器械、准备用物。同巡回护士共同清点手术 台上的用物，并在手术结束

23、时保证齐全，不得遗失。巡回护 士要主动供给手术台上用物，协助麻醉医生给药，监督手术 间所有人员无菌技术的正确执行。28文件名称手术室护理工作制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数4/46.9 因故更改、增加或暂停的手术，巡回护士要及时告知手术室 护士长。1.1 10严格遵守手术室值班制度，护士不得因个人原因擅自离岗或 脱岗。6.11 对施行手术的患者要做好详细登记，按医院规定每月上报手 术例数和各种统计报表。6.12 切下的病理标本不得随意乱丢，须遵医嘱留取，做好登记和 医护双签字。6. 13遵医嘱给药，严格执行三查七对一注意的原那么。严格遵守无 菌操作规程，区分

24、手术切口等级，先做清洁伤口再做污染伤口 的手术。6. 14手术完毕将患者伤口周围血迹擦净，固定伤口纱布；扎好胸、 腹带，将病患者携带的用物拿齐，护送到恢复室或手术室门口， 同恢复室人员或辅医员做好交班。6. 15手术结束后应及时清理手术间卫生，血迹、污渍彻底擦拭。每周一次彻底的卫生清扫。6. 16每月做空气、物体外表培养、医务人员手卫生培养、各种灭 菌锅的芽抱培养、器械采样培养，结果异常应立即上报并采取 有效的措施。6.17特殊污染的手术器械、物品、手术间空气应按污染手术处理29文件名称工作人员自身防护制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数3/38 . 1 XXX

25、XXX医院护理部20XX年3月修订9 .附件（无）供应室消毒隔离制度发行编号：制定日期：20XX年10月9日修订日期：分发日期：3程处理。6. 18规范医疗垃圾处理流程，所有垃圾分类处理。装载和运输符 合医院规定，有记录和签字，便于追溯。6. 19每日手术前后清点手术间内的所有物品、药品基数，由巡回 护士签名。检查各种仪器设备的完好程度，便于手术中的日常 使用。6. 20大型仪器设备应固定放置、专人保管、定期维护、保养，有 记录。8.表单（无）10. 参考8. 2 XXXXXX医院护理部20XX年3月修订11. 附件（无）手术室留取标本制度30文件名称手术室留取标本制度文件编号XX-po-xx

26、x制定单位护理部版本1. 0页码/总页数31/3发行编号：制定日期：20XX年10月9日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定13. 目的通过此项制度规范护士书写医嘱单内容遵医嘱按要求填写信息。14. 范围护理部、各科室15. 权责（无）16. 定义（无）17. 流程（无）18. 内容6.1 手术中切下的任何组织，抽取的任何体液切忌随意丢弃，刷31制定单位护理部版本1. 0页码/总页数3/3文件名称手术室留取标本制度文件编号 XX-po-xxx或巡回护士必须请示医生并遵医嘱留或弃，如需送标本做病理检查，护士要：6.1.1 检查病理单各项是否填写齐全，不能有空项，病

27、理单上送 检材料须与标本袋上的送检材料一致。6.1.2 根据标本大小选择清洁干燥的容器，容器要完好无损。6.1.3 所有送检的固体标本需要10%福尔马林浸没，要求把病检 单的右下角撕下粘贴在送检容器上。6. 1. 4 留取两个以上的标本，要求大、小标本分别放置，每个小 标本都要另开据病理送检条（一个或假设干小纸条），在该送 检条上务必写清病人的姓名、床号、住院号、取材部位和 送检材料，将病检条分别粘贴在送检的相应容器上，并与 大标本放在一起。6. 1.5 如特大标本实在无法浸没于溶液下，需用湿的福尔马林纱 布覆盖，防止裸露在液面上的病理干燥。6.1.6 标本袋必须密封好，防止福尔马林挥发。6.

28、1.7 病理留取后在手术室病理登记本上逐项填齐，医生和护士 双签名。6. 1.8 术中送检的肉汤培养及术中冰冻（如液体标本），应即刻送 检并在送检登记本上逐项填写齐全，注明采集时间。9.表单（无）12. 参考8. 3 XXXXXX医院护理部20XX年3月修订13. 附件（无）32文件名称手术室围手术期管理制度文件编XX-po-xxx手术室围手术期管理制度发行编号：制定日期：20XX年10月9日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定33制定单位护理部版本1.0页码/总页数333. 目的为规范对本院手术患者的围手术期管理，保障手术质量和患者平安。4. 范围全体护理人员

29、5. 权责（无）8. 定义是指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止 的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。9. 流程（无）10. 内容6.1 接收手术预约单或手术条：术前一日10： 00前由病房护士将手术申请单录入计算机中， 手术室护士长11:30将预约好的手术单打印三份， 安排好手术间及刷手、巡回护士，一份交麻醉科住 院总，一份交门卫，留一份放护士站。6.2 手术器械的术前准备：器械室、敷料室按照手术预约单或手术条上医生的要求准备 器械、敷料及手术特殊用物。6.3 次日手术的具体安排：护士长根据手术预约单或手术条的要求安排手术。6. 4次日手术用物的准备：当日各手术间巡

30、回或刷手护士在手术后对手术间进行清洁消 毒后，按照手术安排，对次日手术所用物品，包括：器械包、34文件名称手术室围手术期管理制度文件编XX-po-xxx制定单位护理部版本1.3/页码/总页数0敷料包、体位垫、手术床、药品、一次性用品、电烧、静脉 穿刺用物、托盘、吊杆、麻醉包、吸引器等做细致的准备工 作。6. 5对术前病人的访视：术前一日由巡回或刷手护士按照护士长对次日手术的安排，到 病房对手术病人进行术前访视。参照术前访视单的内容逐项进 行。通过与病人交谈和查看病历，了解病人的各种化验，既往 史、过敏史、病人的心理状态、身体状况、血管充盈度、肢体 运动情况、全身皮肤状态等，并结合所了解的情况对

31、病人进行 术前宣教。与病人沟通使病人得到心理抚慰，并告知病人手术 前一日做那些准备，进入手术室后如何配合麻醉等考前须知并 将病人情况记录在术前访视单上。如有特殊情况务必在次日晨 会上交班，说明情况以引起重视。6.6 接病人到手术室：6. 6. 1 手术当日7： 30由辅医员到病房接患者麻醉恢复室等候， 手术室由专人（护士或准护士）进行核对，检查患者携带 的用物，保障等候期间的平安。7. 6.2 手术室晨会交班结束后由巡回护士依据“手术室接送病人 交接记录”核对病人所带用物，如：药品、胸片、衣物以 及病人生化检查等，核对无误后再把患者接入手术间。6.7 手术间内进行术前准备：6.7.1 刷手护士

32、铺置无菌器械台6. 7. 2 刷手护士做无菌准备并整理器械台35文件名称手术室围手术期管理制度文件编XX-po-xxx制定单位护理部版本1.4/页码/总页数06. 7. 3巡回护士给患者开放静脉通路6. 7.4刷手和巡回护士共同清点手术台上所有物品，并记录在护理记录单上。6. 8配合麻醉和准备手术开台：6. 8. 1 巡回护士配合麻醉医生进行麻醉6. 8.2 安置手术体位6. 8. 3 帮助手术医生完成无菌准备6. 8.4 协助手术铺巾和手术器械与敷料台就位6. 8.5 调节无影灯、连接吸引器、高频电刀等6. 9配合麻醉和手术医生做好手术中的巡回工作：6. 9.1 助麻醉医生给药并保障静脉通畅

33、6. 9. 2 协助手术医生把好手术室消毒隔离关6. 9. 3 供给手术台上所需各种物品6. 9. 4 关闭手术切口前后和刷手护士清点手术台上所有用物保障 核对无误并严格记录在护理记录单上。6. 9.5 术结束后负责按照“手术室接送病人交接记录”的内容核 对患者情况后，与麻醉医生一同平安转运病人到手术室门 口交辅助医疗人员或送到麻醉恢复室，重症患者由麻醉医 生及巡回护士共同护送回ICUO6. 10围术期手术室护理工作的回顾与评价：6. 10. 1术后2天内进行随访，了解患者的精神状态、伤口愈合情 况。6. 10.2通过随访征询患者、家属和病房护士及手术医生对手术室36文件名称手术室围手术期管理

34、制度文件编XX-po-xxx制定单位护理部版本15/. 页码/总页数0护理工作的意见和建议，对手术室护理工作的效果进行客观的评价。6. 10. 3获得反响意见，总结经验，提出进一步改进的意见和具体 措施。11 . 表单（无）12 .参考8. 3 XXXXXX医院护理部20XX年3月修订13. 附件（无）手术室污染手术处理制度37文件名称手术室污染手术处理制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数2/3发行编号：制定日期：20XX年10月9日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定5 .目的以防止因空气的传播或感染器械的再使用以致交叉感染，加

35、强医疗 废物的管理，预防和控制手术室的医院感染，防止疾病的传播和污 染，保护环境，保障人体的健康。6 .范围手术室护士7 .权责（无）14. 定义（无）15. 流程（无）16. 内容6. 1手术室污染手术包括：6.1.1 特异性感染一绿脓、化脓、眼内炎、结核、气性坏疽、霉 菌、杭毒体（疯牛病）、艾滋病病毒6. 1. 2 血源性感染一乙肝、丙肝、梅毒6. 1.3 不明原因的感染38文件名称手术室污染手术处理制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数3/36. 1.4 化验检查缺项、不完整一肝功能超过正常值2倍以上、无 生化检查者6.1.5 恶性肿瘤手术器械6.2处理原那

36、么：6. 2.1 人员安排：特异性感染手术谢绝参观，限制人员的入内。 应安排室内、外两名护士。室外的巡回护士负责物品的供 应，室内护士负责手术配合。医护人员做好自身防护，接 触伤口及分泌物要戴手套、防护镜。不得随意串手术间及 触碰手术间的其他物体。其他的特异性感染手术结束后应 更换清洁的刷手衣裤、帽子、口罩。6. 2.2 感染手术应安排在最后一台或在污染手术间内完成。特异 性感染的手术应安排在独立的、具有负压功能的手术间。6. 2.3 接触患者伤口、分泌物的敷料放在双层黄色垃圾袋中，密 闭封口，注明污染手术使用，术毕集中送垃圾暂存处燃烧。6. 2.4 布类敷料放在双层黄色垃圾袋内，密闭封口，注

37、明布单的 种类和数量及污染手术使用，术毕集中送污物间。6. 2. 5 手术器械在手术间处理:用污染手术专用多酶进行浸泡，器 械轴节全部翻开、完全浸没，15分钟后取出用清水冲洗。 密闭运输到器械室进行彻底清洗。使用后的多酶清洗液根 据使用记录及时更换。6. 2.6 空气消毒:用特异性感染手术，术毕将物品集中在手术间密 闭，用过氧乙酸熏蒸做空气消毒。精密镜头和仪器设备用 保护套保护好，密闭2小时同时开启洁净空调机组运转。6. 2. 7 物体外表的擦拭：术毕使用酸化水或10%。含氯消毒液擦拭39管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定墙面、地面、物体外表、回风口 3遍。特异性感染手术后 有条

38、件的可更换新的滤过网。6. 2.8 液体的处理：吸引器地瓶内的液体用20%。含氯消毒液吸取、 静止、浸泡30分钟后倒入污物间。6. 2. 9 术毕在污染手术记录本上做登记. 表单（无）17 .参考8. 4 XXXXXX医院护理部20XX年3月修订19. 附件（无）手术室无菌物品间的管理制度40发行编号:制定日期：20XX年10月9日修订日期：分发日期:管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定7 .目的手术室无菌物品间设立专职管理人员使无菌物品有序的摆放，保证 无菌物品供应及质量把关，加快了接台手术顺利开台进程及抢救物 品供应。8 .范围护理全体人员.权责（无）20. 定义（无）流程（无

39、）21. 内容敷料室人员每日清点无菌物品间的敷料类物品；器械室人员 每日清点无菌物品间的器械类物品；及物品有效期。节假日由 值班人员负责检查。1.1 根据手术的需要及基数供应无菌物品，以减少物品的过期及 积压浪费。1.2 严格执行无菌物品存放制度，不同种类和不同型号物品分别 放置，按有效期先后顺序摆放，准确掌握供应量和有效日期。1.3 保持无菌物品间的清洁整齐，每天擦拭物品架。1.4 无菌物品间门要随时关闭，保持适宜的温、湿度。1.5 不要用手随意翻动无菌器械包，尽量采用目测观察物品的有41 效期。与供应室交接无菌物品时，应清洗并消毒双手后再接 触无菌器械包。7 .表单（无）8 .参考8 .

40、5 XXXXXX医院护理部20XX年3月修订9 .附件（无）手术室消毒隔离制度发行编号：制定日期：20XX年10月9日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制院内管制口科室管制42文件名称手术室消毒隔离制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数42核准审查制定9. 目的为了预防和控制医院感染性疾病的传播，及其它病原微生物对检查 人员及工作环境的污染，同时重视医疗废物的处理，确 保工作人员和环境的平安。10. 范围护理全体人员7 .权责（无）23 .定义（无）24 .流程（无）25 .内容1布局合理，洁净区、半洁净区、非洁净区分区明确。按照人 流、物流规程操作。1.1 医

41、护人员进入手术室前必须更换手术室的刷手衣裤，戴好帽 子（帽子完全遮住头发）方可进入手术室；进入洁净区必须戴 好口罩（口罩罩住口鼻，松紧适度）；污染手术后及时更换刷 手衣裤。1.2 参加手术人员必须严格执行刷手的操作规程，认真刷手，穿 好无菌手术衣，戴好无菌手套。1.3 手术室内的各种无菌的一次性物品要单独存放，要求按照灭 菌有效期的先后顺序进行码放。43文件名称手术室消毒隔离制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数3/1.4 手术器械、物品选择合适的消毒灭菌方式进行消毒灭菌，快 速灭菌法只使用在紧急时（如器械掉落时的再处理），不可因 为快速灭菌方便或节省时间为由而使

42、用快速灭菌法。1.5 无菌物品必须一人一用；使用前检查所使用的无菌物品包装 是否规整，有无破损、潮湿，是否在有效期内。1.6 手术室内的各种无菌包要按灭菌日期放在物品架上，物品架 保持清洁，物品摆放有序。1.7 无菌物品的灭菌有效期：6. 8. 1 高压蒸汽灭菌：6. 8. 1. 1布类包装：灭菌有效期为14天6.8. 1.2纸塑包装：灭菌有效期为6个月6. 8.2 环氧乙烷灭菌：灭菌有效期为6个月6. 8.3 过氧化氢灭菌：灭菌有效期为6个月6.9抽出的药液、开启的无菌液体须注明开启时间，放在无菌盘 内，超过4h不能使用。6. 10铺置好的无菌台未用其有效期为4小时，过期更换。无菌储 槽、刷

43、子盒一经翻开，使用时间不超过24h。6. 11药物管理有序，清洁整齐，标签清楚，包装完整；在有效期 内使用；外用药与内用药分开，分类存放。6. 12保持冰箱内外清洁，药品应摆放整齐，标签清楚；开启的药 品如胰岛素皮试液等，应注明开启时间，冰箱内严禁存放私 人物品。6.13做好医疗废弃物的分类及无害化处理。参照医用废物分类与处理标准。44文件名称手术室消毒隔离制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数4/6. 14手术室的环境外表、设备、地面湿式擦拭，假设被血液、体液 污染及时擦净，再继续手术进行局部清理，每天最后一次手术 后，用消毒剂湿式清扫地面、物体设备外表。每月彻

44、底大消毒 后进行空气培养。参照环境监测制度及执行指标。6.15每天手术开始前提前半小时开启空气净化设备；两台手术之 间保持不同级别手术间自净时间。6. 16在进行任何操作前、后均应用洗手液、流动水常规洗手， 无可见污染，可用快速手消剂用力揉搓消毒双手至干燥。接 触血液、体液、分泌物及可疑被污染物品时要戴手套。26. 表单（无）参考8. 6 XXXXXX医院护理部20XX年3月修订27. 附件（无）手术室药品管理制度45文件名称手术室药品管理制度文件编号XX-po-xxx制定单位护理部版本1. 0页码/总页数46发行编号：制定日期：20XX年10月9日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定1 .目的规范护理工作人员的药品管理，提高医务人员风险意识，降低患者 用药风险，保证患者术中用药平安。2 .范围全体护理人员3 .权责（无）4 .定义（无）5 .流程（无）6 .内容6.1 妥善保存各类药品