8.压疮管理制度.docx

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1、压疮管理制度文件名称：压疮管理制度制订日期：2012年6月修订日期：2015年1月修订次数：第1次修订摘要：将压疮防范管理制度和压疮风险评估、报告与管理制度合并一、三级监控机制（-）责任护士监控：患者入院后，责任护士在2小时内根据Braden评分量表对患者 进行全面的护理评估。（二）护士长监控：护士长根据Braden评分量，核实责任护士的评估与患者的实际情 况是否相符、护理措施是否合理、院前压疮的转归情况，根据实际情况修订护理措施，并电 话汇报护理部。（三）护理部监控：护理部接到报告后，24小时内到病房进行访视。核实上报的情况 是否与访视情况相符合，检查护理措施是否得当，对潜在问题提出有关的考

2、前须知，切实保 证压疮护理落实到位。二、压疮风险评估（一）入院2小时内完成压疮风险评估，W18分的，24小时内 或院内网报护理部。（二）高度危险患者每24小时评估1次，中度危险的患者每周评估2次，轻度危险患 者每周评估1次。评估存在风险患者床头牌内放置“防压疮”警示牌。三、上报程序（一）院外带入压疮上报：院外带入压疮须24小时内通过 或院内网报护理部，并 填写威海市中医院患者皮肤压疮报告表，跟踪观察记录。（二）院内发生压疮上报：按照“护理不良事件上报流程”要求上报“护理不良事件”, 同时填写威海市中医院患者皮肤压疮报告表，跟踪观察记录。（三）难免压疮上报：符合以下条件的可申报，经专家组确认，可

3、确定为难免压疮。基本条件：强迫体位（如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、 医嘱严格限制翻身），同时存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申 报难免压疮。四、处理程序：（一）护理部接到报告及时查看患者病情及压疮情况，并在报告表上记录签字，至少每周随访一次。（二）护士长指导责任护士采取有效处理措施，将皮肤情况记录在皮肤压疮报告表 上，病危及特别护理患者每24小时评估记录1次，病房普通患者每周评估记录2次。（三）专家组根据科室的会诊请求，对较复杂的创面给予及时的指导处理记录。五、患者转科的处理程序患者转科时，转出科室将患者压疮部位皮肤情况详细记录在报告表上，由转

4、出科室责任 护土、护土长及转入科室责任护士、护土长共同签字确认一将报告表交由转入科室继续观察、 填写。转入科室对皮肤记录情况有异议时，双方科室护士长应参与认定、统一意见，必要时 请专家组认定。六、患者出院、转院或死亡后的处理程序由护士长填写最终结论，并签名f将报告表交由护理部存档。七、压疮护理质量管理（一）院内发生压疮，按照护理不良事件上报流程进行上报，并与当月质控及护士长综 合目标管理挂钩。（二）院外带入压疮漏报或24小时内未上报者，与当月质控及护士长综合目标管理挂 钩。（三）患者治愈或出院后不及时上交报告表者，与当月质控及护士长综合目标管理挂钩。（四）III期及III期以上院外带入压疮治愈

5、、经“专家组”评定确认的“难免压疮”未发生当月质控加分，护士长综合目标管理加分。压疮诊疗护理规范文件名称：压疮诊疗及预防护理规范制订日期：2012年6月修订日期：2015年1月修订次数：第1次修订摘要：细化了护理措施（一）压疮的好发部位：仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、舐尾部、足跟部。侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髓部、膝关节的内外侧、内外踝处。俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼崎、膝部、脚趾处。坐位：坐骨结节。（-）压疮的分期及临床表现1. 怀疑深部组织损伤：皮下软组织收到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但 是颜色改变。与周围组织比拟，受损区域的软组织可能有疼痛、

6、硬块、有粘糊状的 渗出、潮湿、发热或冰冷。2. I期：局部皮肤出现压之不褪色的局限红斑，皮肤完整，局部有红、肿、痛、 麻木。3. II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡易破损。4. in期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。5. IV期：感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可 致败血症。6. 无法界定阶段：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、 灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。（三）压疮的处理：1. 对高危患者采取有效预防措施，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、 评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、防

7、止过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮 肤的完整性。2. I期：定期温水擦浴，防止继续受压，防止摩擦、潮湿、排泄物刺激，改善局部血 液循环，增加营养。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。3. n期：保护皮肤，防止感染。除上述措施外，小水泡要防止破裂感染，使其自行 吸收。大水泡（直径25毫米）可在无菌作用下用注射器抽出泡内液体，涂以溃疡粉，用泡 沫敷料或水胶体敷料覆盖。4. in期：保持局部清洁、干燥、减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组 织可用一些去腐生肌的药物或者水胶体敷料清创，并结合外科清创，疮面新鲜后处理同二期 压疮。5. IV期：应清洁疮面，取出坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。假

8、设形成黑痂，用 水凝胶和泡沫敷料或者水胶体敷料。如有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水胶体敷料和泡 沫敷料。形成窦道的，渗出液多用藻酸盐填充条，渗出少用溃疡糊和泡沫敷料。感染疮面酌 情用银离子敷料。6,怀疑深层组织损伤和无法界定阶段：先进行清创，然后根据各期特点采取相应的治 疗，同时减压。（四）压疮防潮湿的管理1.使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。2.使用吸收垫等控制潮湿。3.如果可能找 出发生潮湿的原因并防止。（五）压疮营养的管理L增加蛋白质的摄入。2,增加热量的摄入。3.补充多种维生素，必须包括维生素A、 维生素C、维生素E。4.以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。5.咨询营养师。（六）防摩擦力和剪切力的管理1.床头抬高不得超过30度（疾病允许的情况下）。2.必要时使用牵吊装置。3.使用 过床单移动患者。（七）其它护理考前须知1.压疮I期患者禁止局部皮肤按摩。2.不宜使用橡胶圈状物。3.保持足够的水分摄 入、防止皮肤干燥。4.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理平安。