2022造口旁疝相关国内外指南和专家共识要点解读（全文）.docx

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1、2022造口旁疝相关国内外指南和专家共识要点解读（全文）摘要由于造口旁疝在诊治过程中存在的争议较多，我国腹壁疝相关指南中缺乏 对造口旁疝的系统性阐述，检索国内外与造口旁疝诊治相关的指南或共 识，并对其中提出的共性和个性问题进行分析：（1 ）在造口旁疝发生率 方面，造口术后不同随访时间的累积发生率更有临床价值。（2）造口旁 疝合并无法解除的肠梗阻或肠绞窄时需要行急诊手术，而择期手术那么需要 有经验的医生根据病人的具体情况个体化制定治疗方案，须全面评估风险 和收益。（3）在临床诊疗过程中应注重结合病人的具体情况，巧妙运用 各术式独特优势，选择适合病人的治疗方案。Sugarbaker. Keyhol

2、e和 Sandwich 3种术式各有优缺点,目前临床中Sugarbaker手术相对开展 较多，复发率低。（4 ）推荐造口手术预防性使用不可吸收补片。造口旁疝（parastomal hernia ）是与腹壁造口相关的一类切口疝。全国 科学技术名词审定委员会给出的定义是：腹腔内组织或器官在腹壁造口周 围的人造通道中突出所形成的腹壁疝。造口旁疝修补手术难度大、风险高, 而且术后复发率也较高。我国尚未制定造口旁疝诊治的临床指南或专家共 识，为了更好的了解其预防和治疗方面的开展趋势，本文回顾国内外疝和 腹壁外科领域与造口旁疝相关的指南或共识1-10 ,围绕造口旁疝预防 和诊治中的一些热点问题进行分析。1

3、 造口旁疝的诊断与发生率造口旁疝的诊断并不困难，所有共识和指南均强调了临床检查与影像学检 查相结合的重要性。通过问诊和查体明确病人的病症和体征，再结合CT 等影像学检查明确疝内容物及腹壁情况是目前诊断造口旁疝的主要方式。 对于临床病症明显的病人，查体即可发现造口旁缺损。CT等影像学检查 有利于发现临床表现不明显的较小的造口旁疝。2013年，波兰造口旁 疝治疗指南（以下简称波兰指南）建议在造口术后12个月进行CT检查, 随后每2年进行1次检查,以利于尽早发现造口旁疝，其他指南对此并未 给出建议1 o多个指南对病人进行影像学检查时特定体位进行了介绍, 认为病人在CT检查时选择侧卧位及俯卧位结合Va

4、lsalva动作，可以提高 诊断阳性率。2014年，欧洲疝学会（EHS ）提出的造口旁疝分型是目前 临床使用最广泛的分型方法2-3 。2018年，大不列颠及爱尔兰肛肠协 会（ACPGBI）发布的造口旁疝的预防和治疗声明（以下简称ACPGBI声 明）中推荐采用Moreno-Matias分型方法，但更多应用于影像学诊断。造口旁疝的总体发生率在各指南中并没有准确的描述。主要原因 在于缺乏大样本的高质量研究数据支持，各种临床研究并未遵循统一的诊 断标准及随访时间，故总体发生率差异较大。目前认为，造口术后不同随 访时间的累积发生率更有临床价值。2012年，一项样本量为165例的回 顾性研究结果发现，造口

5、旁疝的1、2、3、4、5年累积发生率为10.9%、 21.7%、26.4%、35.6%、37.3% 11 0 2018 年，EHS 造口旁疝预 防和治疗指南（以下简称EHS指南）根据当时已有的研究结果估计,造 口术后1年的造口旁疝发生率30% ,术后2年发生率40% ,远期 那么50% 2。2 造口旁疝的手术时机各指南中造口旁疝急诊手术适应证一致，即造口旁疝合并无法解除的肠梗 阻或肠绞窄时需要行急诊手术。造口旁疝手术难度大、风险高，复发率高，所以早在1984年就 有学者提出了“观察等待策略，即在临床病症到达一定程度时才考虑手术, 波兰指南对此进行了介绍，但EHS指南并不推荐“观察等待策略，认为

6、并 没有证据显示“观察等待可以让病人更多获益，由于存在疝囊扩大、嵌顿 和绞窄的可能，使得急诊手术的风险增加，而急诊手术的并发症发生率、 复发率和病死率远高于择期手术，尤其是年龄70岁的病人急诊手术后死 亡风险更高12-13 o因此，笔者认为应该谨慎选择“观察等待策略， 防止增加急诊手术风险。造口旁疝择期手术的适应证存在一定的争议，各指南的推荐主要分为两种：一是存在造口狭窄、肠管严重脱垂、无法佩戴造口袋以及影响 美观等问题时需要重建造口，同时行疝修补手术。二是存在明显的临床症 状，如不适、慢性疼痛以及排便困难等。波兰指南关于择期手术适应证的 建议如下：造口旁疝合并不适和疼痛、排便障碍、造口设备佩

7、戴困难、外 观缺陷，符合其中两种情况。但是，临床病症严重程度的判断是非常主观 的指标，需要临床医生具备一定的经验，并且需要与病人充分地沟通。笔 者认为，造口旁疝择期手术需要有经验的医生根据病人的具体情况个体化 制定治疗方案，须全面评估病人情况，判断手术能够解决哪些问题以及可 能带来的风险。ACPGBI声明推荐，择期修复取决于造口旁疝病人的合并 症和病症，应进行风险-收益分析。3 造口旁疝的手术方式 目前，造口旁疝修补手术主要分为开放修补手术和腹腔镜手术。各指南统 一的观点是两种手术方式的平安性相当且各有所长，均是治疗造口旁疝的 有效方法。开放修补手术适用于需要造口重建、造口移位，以及巨大或发

8、生嵌顿的造口旁疝，其缺点为，造口所在区域的感染风险高，容易诱发术 后感染。腹腔镜修补手术的优势在于方便探查、创伤小、感染发生风险低、 别离腹腔粘连直观清晰、固定补片确切以及操作方便等，缺点是不易关闭 较大的疝环，同时残留的疝囊易诱发术后血清肿，故不适用于缺损及疝囊 较大的造口旁疝病人14-15 。目前，基于各国疝病注册系统的数据显 示开放修补手术是临床主要采用的手术方式。美国20052011年2167 例,20132017年672例）和西班牙（20122018年353例）的研 究结果显示，腹腔镜修补手术占比分别为10.2%、21.0%和22.0% 16-18 。随着腹腔镜技术的推广与开展，腹腔

9、镜造口旁疝修补手术占 比明显增加。各指南中对于腹腔镜修补手术持肯定态度。波兰指南推荐， 所有择期造口旁疝修补手术均应考虑使用腹腔镜技术。2015年，美国结 直肠外科医师学会造口手术临床实践指南认为腹腔镜修补手术可能安 全替代开放修补手术。尽管该观点基于低质量临床证据，但被强烈推荐。ACPGBI声明也认为腹腔镜修补手术平安，治疗效果与开放修补手术相当。姚琪远等19 提出的Lap-re-do手术中,在进行腹腔镜探查后决定是否切除疝囊内冗长的造口肠管，在开放下关闭疝环并固定肠管，以及在补 片置入前重建造口。Lap-re-do手术可将总体复发率从9.3%降至4.3%。 笔者认为，在临床诊疗过程中不必纠

10、结开放和腹腔镜手术的优劣，应注重 结合病人的具体情况，形成个体化修补理念，巧妙运用各术式独特优势， 选择适合病人的个体化方案。Sugarbaker, Keyhole和Sandwich手术是造口旁疝腹腔镜修 补手术的常见术式。大局部指南对3种术式进行了比照，认为Sugarbaker 手术和Keyhole手术是腹腔镜造口旁疝修补最常应用的两种术式； Sandwich手术复发率最低，但是其感染风险最高。然而,多数指南指出, 尚不能确定何种术式为腹腔镜造口旁疝修补手术的最正确术式。这归因于各 手术方式均有优势和缺点，掌握这些优缺点是理解指南观点的关键。Sugarbaker手术的优点是使肠管偏向一侧，减

11、少了腹壁受到的 冲击并抑制了肠管蠕动，故复发率较低。而其缺点是，由于补片压迫肠管, 且肠管呈乙字形走行，发生排便困难甚至肠梗阻的风险较高；另外，腹 壁和补片间有肠管走行的造口外侧区域是Sugarbaker术后的薄弱区，造 口旁疝易从此处复发20-21 o因此，须应用足够面积的补片（建议补 片超过缺损距离之5 cm ）充分加强外侧区域以预防复发。Keyhole手术是最早应用于造口旁疝的腹腔镜修补术，相比于其 他术式，操作简单易行，但传统Keyhole手术使用的补片无法加强腹壁和 肠管之间的造口边界区域吏得疝囊往往从补片与肠管之间的空隙中突 出，复发风险较高20,22-23 。Sandwich手术

12、结合了 Sugarbaker和Keyhole手术，使其修补 强度更高，术后复发率最低24 。但此术式也存在严重的缺陷，两张补 片之间组织长入较差，容易形成血清肿，继发感染，因而临床应用最少 20o芬兰的一项回顾性研究纳入235例行腹腔镜修补手术的造口旁疝 病例,其中 38.8%为 Sugarbaker 手术,16.3%为 Keyhole 手术，15.4% 为Sandwich手术，中位随访时间为39个月，3种术式的复发率分别为 21.5%、35.9%和13.5% 25 o该结果与各指南引证的文献一致,在复 发率方面Sugarbaker与Sandwich稍具优势，但术式的选择仍需基于病 人的具体情

13、况。4 造口旁疝的预防影响造口旁疝发生的主要因素是造口过程中对腹壁的破坏和肠管蠕动对 腹壁的持续冲击。对于如何减少造口过程中对腹壁的破坏，EHS指南建议在不影响排便和肠管血运的前提下筋膜孔应该尽可能小。ACPGBI声明和2019年意大利成人肠造口手术管理指南（以下简称意大利指南）也赞同这一 观点，但尚无充分证据指出筋膜孔大小的具体数值3,10 。普遍的共识是造口时切开筋膜的大小能容纳2个手指即可（约3 cm ）。止匕外，有研究认为，为了防止经腹直肌造口损伤血管神经和破坏腹壁，可选择经腹直 肌旁造口，可减少对腹壁的破坏26 ;而另一方面，支持经腹直肌造口 的研究那么认为，让肠管经过腹直肌可以使肠

14、管与腹壁更贴合，起到固定肠 管的作用27 。目前，没有足够证据证明哪种方式更好，但经腹直肌造 口是临床应用最广泛的方式28 。笔者认为，经腹直肌造口并不代表要 对腹直肌进行结构上的破坏，应注意是别离而不是切开腹直肌，尽可能地 防止损伤肌纤维、神经、血管26 。此外，保护腹直肌前后鞘等腹壁腱 膜结构也是预防造口旁疝的关键，不应过大切开腱膜结构。由于造口肠管具有蠕动功能，故造口旁疝被视为高动力疝，肠 管蠕动持续冲击腹壁，导致造口肠管与腹壁之间的间隙扩大，形成疝环及 疝囊29 。因此，抑制肠管蠕动是预防造口旁疝发生和复发的重点之一。 Keyhole术后复发的原因是由于肠管蠕动导致补片孔洞扩大,造口肠

15、管与 腹壁之间的间隙再次出现。为了尝试解决这一问题，de Ruiter等30 使用了一种带有聚丙烯环的环口加强”补片，但这种补片仅加强了腹壁的 强度，并未抑制肠管的蠕动,Keyhole术后复发率仍较高。IPST补片也是 在Keyhole手术常规补片的基础上，向腹腔增加了 2.5 cm高的烟囱样 结构。这一改变有效固定了末端造口肠管，抑制其蠕动，继而减弱了肠管 对腹壁的冲击，极大地降低了复发率。同理，Sugarbaker术后复发率低 于Keyhole手术也是由于补片将造口肠管固定于腹壁与补片之间 加制了 肠管的蠕动。也有学者认为，Sugarbaker手术复发率低是由于改变了肠 管蠕动的方向。但同

16、样改变肠管蠕动方向的腹膜外移行造口方式，并没有 降低造口旁疝的发生率。鉴于此，笔者单位对腹膜外结肠造口技术进行了 改良,在腹直肌后鞘外侧缘切开后鞘进入腹膜前间隙，这一段完整后鞘与 腹直肌共同限制了造口肠管的蠕动，目前在随访期内均未发生造口旁疝31 o为了更加有效地预防造口旁疝的发生，有学者提出在初次造口手 术使用补片可以降低造口旁疝的发生率11波兰指南、EHS指南、ACPGBI 声明以及国际内镜疝学会（IEHS ）的腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南 均推荐永久性造口预防性使用补片1-6o而且推荐使用不可吸收补片, 不推荐生物学补片2 。造口时优先考虑预防性使用IPST补片，发生造 口旁疝后选择Sugarbaker手术修补32 。综上所述，相比于其他腹壁疝，造口旁疝的诊断、手术时机、个 体化治疗方案、修补重建原那么以及预防措施等方面存在较多争议。造口旁 疝的诊治预防等相关问题，不仅涉及疝和腹壁外科专业，还与结直肠外科 专业息息相关，希望我国疝与腹壁外科专家能与结直肠外科专家共同讨 论，形成一部造口旁疝预防和诊治共识，以指导临床工作。