痛风（痛风）护理查房记录表.docx

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1、威海市中医院护理业务查房记录表查房时间2018. 6. 15 下午 4:00查房地点主任办公室患者姓名入院诊断/病种痛风（痛风）查房者/责任护士查房类型个案J、教学、行政参加人员：选题理由：痛风发病率不断升禺，给患者带来不少痛苦，最近科里收治了这样一位患者， 为了查看责任护士的护理措施是否到位，也为了查看痛风患者还可以开展哪些中医护理 技术，以更好的服务于患者，缓解疾痛之苦，为此，我们展开一次护理查房。查房目的：1 .了解责任班在护理本病时，护理措施是否落实到位。2 .也为下一步国家局下发痛风护理方案，我们优化时积累资料。病历汇报（简要记录）：姓名：姜树华床号：加18床 性别；男年龄：70岁诊

2、断：痛风（痛风）主管医生： 姜丽患者因反复关节肿痛6余年，再发1周收入院，患者自述6年余前无明显诱因出现第一 足趾关节红肿灼痛，夜间痛甚，当地诊断为“痛风”，予以秋水仙碱口服后关节肿痛可 缓解，此后关节肿痛反复发作，以跖趾、膝、双手指关节发病为主，并逐渐出现关节变 形、痛风石形成，期间查尿酸数值500umol/L以上予以降尿酸治疗平素自服秋水仙碱、 碳酸氢钠缓解病症，一周前患者肿痛再发，以双手掌指、近端指间、右膝、左足第一跖 趾关节灼热肿痛为主，自服药物未缓解，为求进一步中西结合诊治来诊。患者入院时生 命体征平稳，患者精神不振、纳可，眠欠佳，_便可，体重无明显变化。异常辅助检查 结果：血沉快8

3、9,尿酸483umol/Lx白细胞禺，血糖曷、血红蛋白103g/L, D-二聚体 2.88, 24小时尿蛋白定量高，尿微量白蛋白高，动态心电图示：频发多源性室性早搏、 偶发多源性房性早搏B超示：脂肪肝、左肾多发囊肿，右肾多发钙化灶、膀胱结石。四 诊情况：神清语明，面色红润，形体适中，舌红，苔黄，脉弦滑。个人史：吸烟史40 余年，一年前戒烟，无酗酒史。既往史：高血压病史10余年，间断口服“口引达帕胺、 一个月前因肺气肿于我院住院治疗。否认外伤、手术史，否认输血史。否认药物、食物 过敏史。家族史：父母已故，无家族遗传病史。6月10日复查血沉56,血红蛋白126, D-二聚体1.35;晚上患者出现大

4、便次数增多，给予蒙脱石散口服，大便次数减少。06月 11日临时给予能量组液体补充电解质后大便正常。患者现住院第14天神志清，精神好， 自述关节肿痛较刖减轻，皮色正常，足背动脉搏动好。入院后给予一级护理，低盐低脂 低喋吟饮食，进入痛风中医临床路径。治疗上给予复方倍他米松注射液、醋酸泼尼松、 洛索洛芬钠抗炎镇痛；秋水仙碱抗炎、抗痛风；葛根素、环磷腺甘葡胺注射液改善循环， 中药外敷关节清热消肿止痛等综合治疗。完善各项辅助检查：血、尿、便常规，生化、 凝血因子等。中药予三妙散合当归拈痛汤加减，以清热利湿、通络止痛。临证护理：一、关节疼痛、肿胀1 .评估疼痛诱因、性质、累及小关节部位、数量、持续时间、程

5、度、做好疼痛评分。2、鼓励患者卧床或在椅子上休息。保持局部的休息，患部不可负重，并可利用护架预 防被褥对疼痛关节造成压迫，减轻疼痛，另给予患部抬高保持舒适改变姿势时动作要慢且缓和，防止碰撞机会造成剧烈疼痛。疼痛肿胀减轻后，关节可适度的活动，以防止不 动造成肌肉萎缩、关节僵硬。3、日常所需用物，如茶杯、开水、叫人铃等，尽量放至床边以利患者取用，减少移动 所造成的疼痛。如需下床时，那么注意给予平安的支撑，如拐杖、助行器等。4、痛风急性发作时，局部勿施以冰敷、热敷或按摩，因皆会引起更剧烈的疼痛。5、监测生命征象，注意患者有无发烧情形。6、摄取足够的水分，每天至少需有2000ml,可利尿酸排泄及预防尿

6、路结石。但有心脏 疾病、肾功能不全者例外。7、根据医嘱正确应用解热镇痛药物，以抑制炎症反响，改善疼痛程度。严密观察用药 效果及反响。 注意患者有无使用药物后的合并症，如胃肠出血、腹泻等。8、急性发作时，仍需限制高普林类食物摄取，如甲壳类海产、内脏类、浓肉汁、香菇、 豆类等。9、遵医嘱行中药外敷热证者不宜。二、无伤口的痛风石关节炎1、评估痛风石的部位、程度、有无感染。2、痛风石形成处的皮肤，易因衣服摩擦刺激造成发炎，因此需教导病人选择吸汗、柔 软的衣物为佳。穿着柔软适当的鞋子，保护患部勿磨破皮而受感染。3、保持皮肤清洁及完整性，防止受伤，每天观察患部有无伤口。4、切记勿任意切开痛风石，因其伤口极

7、难愈合，且易受感染（但已确定有感染时除外）。 5、耐心服用降尿酸药物，其痛风石仍有机会消失。6、注意平日尿量，监测血中BUN、Cr的数值，以助早期发现是否有肾脏方面的合并症。 7、对于已受破坏而变型的关节，因会影响活动度，造成日常生活上的不便，除了给予 患者心理上的支持之外，也可由复健人员帮助，利用一些固定物、活动夹板等，让关节 有所支撑，以维持其基本活动力。8、痛风石如沉积在腕部，容易造成腕隧道症候群，而使手指麻木，此时需借助外科手 术移除痛风石以减轻病症，或局部注射止痛剂来缓解病症。9、屈伸不利，肌肤麻木不仁者可采用中药外敷、中药熏药或熏洗、针灸治疗、拔火罐、 中药离子导入等。健康指导1、

8、生活起居a生活有规律，按时起居，注意劳逸结合，防止过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅, 情绪平和。b积极减肥，防止饥饿疗法，坚持适当的运动量。c间歇期病人应注意鞋子 的选择，尽量穿柔软舒适的鞋子，防止足部磨损造成感染。冬天防止受凉，室温保持在 2022,对年老体弱者应注意保暖。d急性发作期须严格卧床休息，并适当抬高患肢, 以利血液回流，防止关节负重。直至疼痛缓解72小时后开始适当轻微活动，促进新陈 代谢和改善血液循环。2 .饮食护理a湿热蕴结型：力戒烟酒，防止进食辛辣刺激食物。b保持理想体重，适当限制脂肪， 限制食盐摄入，禁酒限烟，低口票吟饮食，通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及 喋吟含

9、量，使之能够合理地安排日常饮食。c多饮水，防止暴饮暴食。不宜喝大量浓茶 或咖啡。3 .情志护理患者因反复发作疼痛，导致患者情绪焦虑不安，应对患者进行心理抚慰，解释病情，讲 解疾病相关知识，帮助其了解痛风的病因及防治对策，增加配合治疗的信心。需要协助解决的问题1、痛风患者还可以开展哪些中医护理工程？2、降尿酸的非布司他片为什么会再次引起痛风发作?护理查体：用物准备：速干手消毒剂、血压计等。进入病房：测血压，舌质，双膝关节肿痛情况，皮温，关节变形情况，询问风险评估知 晓落实情况。饮食情况并加以指导。讨论分析（简要记录）:责任护士对于痛风的疼痛评分再仔细评一下。痛风的中医病因病机？痛风的中医病因病机

10、：主要是以正虚为本，包括先天禀赋缺乏，肝脾肾亏虚，气血亏虚, 营卫失和；后天饮食劳倦（过食肥甘厚味，辛辣之品，酗酒等），情志不畅，外感风寒（热）湿之邪气，湿、火、痰、瘀痹阻为标。在后期病变中，病因病机那么错综复杂，先、 后天因素互相影响，互为因果；而痰瘀互结是内因和外因综合影响的结果。关于痛风的 分期论治，急性期多由于风寒湿郁热化毒、湿热、痰瘀、浊毒，间歇期以肝脾肾亏虚为 主。痛风可以开展哪些中医技术？痛风的患者在急性期的时候可以应用清热消肿方进行穴位贴敷，急性期过去了可以开展 中药熏药治疗，还可以加上蜡疗，也可以做中药离子导入，适当情况可以考虑热敏灸， 如果体内有火就不能做，不然会加重病症，

11、还有患者活动受限可以加气压治疗，预防血 栓。现在患者的中医治疗只有穴位贴敷的原因？因为患者现在的证型是湿热蕴结，中医治疗热证除外。清热消肿方穴位贴敷的温度控制？穴位贴敷不能加热，否那么达不到清热消肿的效果，合适的温度为25-28度，不可以太凉, 不然会加重痛风的病症。降尿酸的非布司他片为什么会再次引起痛风发作？该药为降尿酸的，尿酸不能忽高忽低，尿酸如果降得太低，体内积存的尿酸就会被调动 出来，会再次引发痛风。在应用的过程中可以辅助用药非苗体类止痛药，秋水仙碱等， 会降低痛风的发作几率。不是所有病人都会再次诱发痛风，只是有这种可能。痛风的证型？1 .湿热蕴结2.脾虚湿阻3.寒湿痹阻4.痰瘀痹阻查

12、房小结：通过查房检查责任护士护理措施是否到位，也为痛风的护理方案奠定基础。相信此次查 房大家护理更加到位。下一步工作重点和任务：2 .结合医生的临床路径、方案给患者进行护理。3 .完善痛风的中医护理方案。综合评价：于红副主任：1 .通过查房完善痛风中医护理方案，查房目的有点大，可以改成中医护理 技术在痛风中辅助作用效果。2.病例汇报挺全的，但个别有补充的。护理查体站位需要 纠正。3.护理措施没有表达中医特色，只提到中药口服，中药穴位贴敷。4,查体触摸脉 象时间不够，B超显示频发室早，没有听诊，询问患者的病史，不自然，不流畅，比拟 生硬。和患者沟通不要使用医学术语，疼痛评分不准确，就2分吗?5.饮食上患者所有 海鲜都不能吃？应给予患者指导。6.参与度不高。7.痛风为常见病，痛风的证型，静波 查资料没有湿热蕴结的证型？资料的可信度？ 8.查房中医特色不明显，可以学习急诊科 的查房，查的患者住院期间的中药方，病因病机及作用等，查房时间也就半小时，可以 提供思路。病种：危重患者、疑难病例、大手术前后患者、专科护理效果不佳患者、存在平安隐患的患 者、新开展的业务或手术的患者、其他；