新冠健康承诺书.docx

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1、健康承诺书姓名：单位：身份证件号码：联系 ：本人是（集会名称）的口参会人员/工作人员，本人晓并理解、 遵守（集会名称）关于参会人员（工作人员）健康要求和新型冠状病毒肺 炎疫情防控相关管理规定，严肃承诺以下事项：（一）本人在健康监测纪录表中填写的体温柔病症均属实。（二）本人不属于14天集中隔离观看期或居家隔离观看期内的人群。（三）本人从未被确诊为新型冠状病毒肺炎确诊病例或无病症感染 者；或本人既往被确诊为新型冠状病毒肺炎确诊病例或无病症感染者但已 治愈出院且不属于随访医学观看期内人群。（四）本人在参与集会前14天健康监测中体温不曾N37. 3 C,未消 失过咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、

2、头痛、肌肉酸痛、关节酸 痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、腹痛、皮疹、黄疸等病症，个人 健康状况正常。（五）本人在（集会名称）前天内接受过新型冠状病毒病毒核酸检测 检测结果为阴性。（六）本人照实回答以下流行病学信息，保证所填报内容真实精 确。1 .参与集会前14天内，是否接触过新型冠状病毒肺炎确诊病例/无症 状感染者/疑似病例？ 口是口否.参与集会前14天内，是否接触过有发热或呼吸道病症患者？口是口否2 .参与集会前14天内，所住社区是否曾有报告新型冠状病毒肺炎病 例？口是口否（七）本人在参与集会期间如消失咳嗽、发热等身体不适状况，自 觉协作工作人员开展相关疫情防控措施。（八）本人在参与集会期间自觉遵守中华人民共和国和上海市有 关 法律及传染病防控各项规定。如本人未遵守以上承诺，愿担当相应 法律 责任。本人保证以上声明信息真实、精确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、有意压制病症、瞒报漏报健康状况、躲避防疫措 施的，愿担当相应法律责任。声明人（签字）：承诺日期：