2022年病历及处方书写要求.docx

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1、通知因近期门急诊有效投诉率增多，门急诊处方及病历检查合格率 低，故再次将门急诊处方规定及病历书写要求告知各位医生。请大家 详细阅读，并在一般工作中注意标准书写及医治。本月起科室将联合 门办进行不定期病历及处方抽查，并对门急诊投诉做登记。科室将每 月做总评，对相关人员进行奖惩罚理。另关于科研假期请假方法，科 室亦做相关规定。请大家认真阅读，并签名（包含规培及进修医生）：门急诊病历及处方标准L门急诊处方要求：门急诊均采纳电子处方，处方开具当日有效。依据诊断选择用药，原那么上门诊处方不超过7天用量；急诊不超 过3天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。代配药物连续不得超过3次（超过3次者,需专科门诊复

2、诊配药）。两种以上同类中成药物不能同时开具。口服抗生素原那么上不能两种药物同时开。抗生素联合应用者需在 病史描述及检查中有所表达。自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自 费字样。辅助用药从严使用。全部处方用药一律要作病史记录，做到卡方 一致。开具药物必须与诊断相符。诊断需标准，不能用英文字母缩写。2 .门诊病历书写要求：书写工程齐全：a.包含日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟），过敏史 等。b.主诉：简洁明了、完整，（包含相关鉴别诊断资料描述）C.体检：与主诉相对应的体征（包含全部阳性体征，必要的阴性 体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率 /律、心音、肝脏大小等。）d.诊断：（必须用标准的医学术语）e.辅助检查及医治：合理、及时、正确、记录详细（包含辅助检查 结果；药物医治药名、剂型、剂量总量及单次用量、用法; 本卷须知及随访事宜等）f.签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。病历书写字迹清楚，应用蓝黑或碳素墨水。