环境风险管理信息登记表环境风险管理信息登记表.docx

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1、突发环境事件风险企业环境风险管理信息登记表单位名称（盖章）：调查表填报总页数 页其中：F101表 页F3011表 页F3021表 页W201表 页F304表 页F402表 页填报人（签字）: 审核人（签字）: 负责人（签字）: 检查员（签字）：F201表 页F3012表 页F3022表 页W301表 页F305表 页联系 ： 联系 ： 联系 ：联系 ：F202表 页F3013表 页W101表 页F303表 页F401表 页日期： 日期： 日期： 日期：（此表内容由企业负责填写）年 月 日F3013表企业环境风险防范措施（水污染事故三级防范措施）三级防范设施泄漏物料通道（导流设施）类别编码名称容

2、积 (m3 )处理能力（m3/d ）承接上级导流设 施名称及编码处理污染因子编码名称分类属性方式去向10F3021表企业环境风险防范措施（大气污染事故一级防范措施）风险单元名称：风险单元编码：风险单元风险特征：风险单元风险等级：有无大气风险防范一级措施：（假设有，那么填写下表）喷淋装置吸收装置编码名称功能描述防控风险点位 编码及名称废水去向编码名称功能描述防控风险点位编 码及名称11F3022表企业环境风险防范措施（大气污染事故二级防范措施）风险单元名称：风险单元编码：风险单元风险特征：风险单元风险等级：有无大气风险防范二级措施：（假设有，那么填写下表）气体泄漏密闭装置或建筑物信息编码名称容积

3、（m3）功能描述防控风险点位编码及名称12W101表尾矿库情况1 .尾矿库名称2 .尾矿库位置区（县）乡（镇）街（村）地理坐标：中心经度。”中心纬度。“是否与企业处于同一位置：是。 否。附：地理位置图。3 .尾矿库周边环境敏感点名称4.环境敏感点距坝体距离（千米）02公里内（。省、。区县界）02-5公里内（5,下游是否涉及跨界blIAJ公里内（。省、。区县界）公里以外。省、。区县界）（。省、。区县界）6 .设计库容万立方米7 .设计坝高米8 实际总堆存量万立方米9 实际堆存高米10.尾矿库等别11.坝体类型透水。不透水。12 .建成时间年月13 .正式投用时间年月14 .生产周期日15 .尾矿

4、库工作人员人16 .预案备案无。有。备案编号17 .风险评估无。有。备案编号风险等级18.尾矿库平安 生产许可证无。有。发放单位颁（换）发时间年月日编号19 .排污许可证无。有。发放单位颁（换）发时间年月日编号20.尾矿库使用 情况在用。停用。停用时间年月闭库。闭库时间年月13W201表尾矿库堆渣成分L尾矿库 名称2.堆渣名称3 .堆渣方式4产生 环节5 .环境污 染因子6 .年堆存 量（立方 米）7 ,累计堆存 量（立方米）1。干式。湿式 。半干式2。干式 o湿式 。半干式3。干式。湿式 。半干式1。干式O湿式。半干式2。干式O湿式。半干式3。干式。湿式。半干式 14W301表尾矿库风险防范

5、措施1.尾矿库名称12 备注2 .尾矿库防渗无有防渗措施3 .尾矿库渗滤 液收集处理无有收集处理措施4 ,尾矿库截洪 沟无有截洪沟长度及 横截面积5.车间防控措 施无有防控措施6 厂区防控措 施无有防控措施7.流域防控措 施无有防控措施8 .尾矿库环境 平安监控系统无有监控措施9 .尾矿库突发环境事件废水去向10.尾矿库事故 废水应急池无有容积（立方米）n,清净下水排 放切换阀门无有12 .地下水监测无15井有数量和位置16F303表环境风险源现场处置预案（一源一事一案）环境风险点位（源）名称环境风险点位（源）编号所在环境风险单元名称所在环境风险单元编号现场处置预案名称现场处置预案编号污 染

6、事 件 影 响 情 景 描 述泄漏物料发生原因污染类型水污染。 气污染。 水、气污染。 其他。事故种类泄露口 火灾口 爆炸口 其他口持续时间污染物量危害程度敏感目标处置人员及分工处置流程及步骤万染应急报告（负责人：）现场隔离（负责人：）排险措施（负责人：）17处置措施描述污染处置（负责人：）撤离（负责人：）风险源基础信息图1%风险源实景图2、风险源所在的环境风险单元的平面图3、风险源所在的环境风险单元的生产工艺图风险单元事故处置 措施图1、应急设施设备、物资及污染治理分布图2、雨污管网分布及泄漏物（应急废水）的去向图3、人员撤离路线图18F304表企业环境应急处置及救援资源1.应急处置设施（备

7、）和物资名称2.数量（个、台、套或Kg）3.外部供应单位的名称4 外部供应单位联系方式现有数量所需娄煌姓名 个人防护装备器材1234消防设施5678堵漏、收集器材/设备9101112应急监测设备13141516应急救援物资171819205 .本单位是否成立应急救援队伍是。否。救援队伍名称人数救援特长：19填报说明1 .调查表用五号或小五号宋体填写；需要填写数字的， 一律用阿拉伯数字表示。2 .填写代码时，每个方格中只填一位代码数字。3 .表中所有指标的计量单位、指标的保存位数应按规定填写，不得用科学计数法表示。4 .填写数据请报出准确值，如果有一定波动范围，请填写平均值。5 .封页必须注明调

8、查表填报的页数（未填的表格不计页数）。如表格不够填写，请自行加页并在表格编号后面加注顺序号，如“F201-1、F2序-2”等。6 .每个调查对象的纸质调查表一式二份，分别由企业、 和所在区县环保局留存。7 .封页必须有调查单位填报人、审核人、负责人签名， 加盖单位公章；区县环保部门检查员对调查对象填报表格 的内容和填报页数进行审核，确认无误后在检查员位置签 名。6 .是否与外部应急救援队伍签订协议是。否。救援队伍名称人数救援特长：20F305表企业环境风险单元平安生产监控情况1.环境风险单 兀名称2 .视频监控 安装情况3 .气/液体泄漏报警装 置安装情况4 .摄像头远程接入情 况5 .报警装

9、置远程接入 情况1。无。有：个。无；。有：1.,个2.,个3.,个。操作岗位。厂中控室。县工业园区管委会。安监部门O。操作岗位O厂中控室。县工业园区管委会。安监部门O2。无。有：个。无；。有：1.,个2.,个3.,个。操作岗位。厂中控室。县工业园区管委会。安监部门O。操作岗位O厂中控室。县工业园区管委会。安监部门O3。无。有：个。无；。有：1.,个2.,个3.,个。操作岗位。厂中控室。县工业园区管委会。安监部门。操作岗位O厂中控室。县工业园区管委会。安监部门O4。无。有：个。无；。有：1.,个2.,个3.,个。操作岗位O厂中控室。县工业园区管委会。安监部门O。操作岗位O厂中控室。县工业园区管委

10、会。安监部门O5。无。有：个。无；。有：1.,个2.,个3.,个。操作岗位。厂中控室。县工业园区管委会。安监部门O。操作岗位。厂中控室。县工业园区管委会。安监部门O21F401表企业周边水环境状况及环境保护目标一、水环境基本状况1 ,废水排水去向类型代码口2 .废水受纳水体名称5 .废水受纳水体距企业距离kmo6 .废水受纳水体水文参数枯水期：流速，流量。平水期：流速，流量。丰水期：流速，流量。3 ,废水受纳水体代码4 ,废水受纳水体功能类别地表水。1类。n类 01n类。1类oV类7.清净下水（含雨水）排水去向类型代码口8,清净下水（含雨水）受纳水体名称11 .清净下水（含雨水）受纳水体距企业

11、距 离kmo12 .清净下水（含雨水）受纳水体水文参数 枯水期：流速，流量。平水期：流速，流量。丰水期：流速，流量。9.清净下水（含雨水）受 纳水体代码10.清净下水（含雨水）受纳水体功能类别 地表水。1类。11类0 nl类01V类oV类13.总排放口是否安装闸（阀）及编码清净下水系统：。是。否编码雨水系统：。是。否编码； 生产废水系统：。是。否编码二、水环境保护目标分布（下游10公里范围内）1 .保护目标名称2.规模3 ,地理坐标4 ,距企业距离（m ）5 .所属环境功能6 .服务范围（取水口填写）7 .联系方式类型数量中心经度中心纬度姓名 1234562223F402表企业周边大气环境状况

12、及环境保护目标大气环境基本状况L企业所处区域大气环境质量功能类别。一级。二级。三级2,企业所处区域常年气象参数主导风向：，平均风速:二、大气环境保护目标分布（不小于5公里范围内）1.保护目标名称2.规模3 ,地理坐标4 .相对企业5 .距企业6 .所属7 .联系方式类型数量/级别中心经度中心纬度位置方位距离（m ）环境功能姓名 1234567891024附件3污染事件现场处置岗位应急卡设计参考污染事件现场处置岗位应急卡（简称“岗位应急卡”尾指将“一 源一事一案”的相关内容按岗位职责分解落实到具体岗位人员并 随身携带的卡片，卡片印制内容主要包括环境风险单位（源）名 称、所在的环境风险单元名称、事

13、件情景、处置措施、应急报 告、防护救援、应急处置等内容。其详细内容和版面设计可参考 如下格式：【页面】尺寸选择8cmxl2.5cm ,类似手机大小，便于携带， 可手携或放于口袋、吊牌中。卡片采取正反两面设计，正面为重 点环境风险源突发环境事件现场处置应急卡，反面为突发环境事 件主要岗位应急卡。【正面】八、八、标题：左上角，单位LOGO （可选）；上部，单位名称体，红色，加粗，12磅）。卡片名称：采用“风险单元+风险点位+事件名称+现场处置应急卡片”方式命名（黑体，加粗，9磅）。主体内容：事件情景，说明事件情景，包括异常状况，可能原因及危害程度；事件处置措施，包括应急报告、现场隔离、排 险措施、

14、污染处置、应急撤离和现场洗消等内容（字体采用楷 体、7磅）。卡片正面内容格式参考下列图：25单位名称，黑体，红 色，加粗，12磅。单位LOGO页面宽度：8cm现场处置应急卡片环境风险点住（考）名特储旱区100（液氨球罐所在的环境风险 单元名存储罐区步骤应急处五责任人事件情景异常状况DCS系统显示异常、液氨泄漏报警仪声光 闪烁，或巡查人员发现当班班长事件原因球罐揄入管道与罐体焊接处年久失修， 腐蚀穿孔当班班长.危害程度对人体眼铳及呼吸道黏膜有强烈刺激作 用，液体或较液的气体可引起皮肤灼伤 最大半致死浓度半径为300米，健康影响 浓度半径为1500米，超标浓度半径为 5000米/置施 处措应急报告

15、发现者今当班班长今当班调度今应急救 援指挥部当班调度现场隔离罐区周围261米拉警戒线，对附近所有路较 进行封闭，严格限制出入治安队排险措施关闭所有进出阀门，开启自动喷淋系统 泄漏点进行封堵，（假设火灾）出动消防 车灭火抢险抢修队污染处置启动围堰切换阀将事故水进入污水管道抢险抢修队应急撤离撤离事故点半径1500米范围内的人员至 上风向应急避难集结点应急疏散组现场洗消清水冲洗，导入应急池，分批泵入污水处理站处理抢险抢修队,卡片名称：风险单 元+风险点位+事 件名称+现场处置 应急卡片。字体：黑体，加粗, 9磅。说明事件情景，包括 异常状况，可能原因 及危害程度。说明事件处置措施 包括应急报告、现场

16、 隔离、排险措施、污 染处置、应急撤离和 现场洗消等内容。页面高度：IL5cm【反面】标题：左上角,单位LOGO （可选）；上部，单位名称（黑体，红色，加粗，12磅）。卡片名称：采用“风险单元+风险点位+事件名称+某某岗位应急卡”方式命名（黑体,加粗，9磅）。主体内容：该岗位的应急职责和工作任务与程序，采用框图方式表现，并在其下方附突发环境事件的大气污染26应急疏散图，或者水污染物通道图，或者应急联系方式 表。一单位LOGO、单位名称，黑体， 红色,加粗,12磅。页面宽度：8cm当班班长梅位应蠹报台发现液氮球罐泄扁后，立即通过公司内网座机和手机等 通讯方式向车间主任（ ：12345678）报告

17、，说明泄 漏物质、泄漏郃位、泄漏董等信息.观察风向标，注意上风向撤裔路线和地点。组织本班员 工撤禽现场后清点人数。假设发现有人员大量吸入氮气时， 应迅速敕援、送医.应急处置穿好警防化服，佩戴正压式空气呼吸器进入现场，开用喷淋吸收装置，检查圉理雨水阀门是否处于关闭状态。卡片名称：采用“风 险单元+风险点位+ 事件名称+某某岗 位应急卡”方式命 名。黑体，加粗，9磅,侪助抢险抢修队伍开展泄漏物料封堵和污染处置等工作。应急疏散路线图说明该岗位的应 急工作流程及具 体工作任务。1 / z 附：大气污染应急j疏散图，或者水污 染物通道图，或者I应急联系方式表。j27一 28 一F101表企业基本情况1

18、.单位名称（公章）: （曾用名：）（或无业主单位。）2 .统一社会信用代码组织机构代码（假设无统一社会信用代码填此项）3.法定代表人：4.生产状态：5.单位地址：市区（县、自治县）乡（镇、街道）门牌号6.地理坐标：中心经度。 中心纬度。”7.所在工业园区名称园区级别：国家级。省市级。区县级。分管领导手机号码应急人员手机号码应急人员手机号码值班室座机号码8 .联系方式企业环境管理机构名称： 企业环境管理人员9.行业类别：行业代码10.风险属性是否涉及重金属：是。否。是否涉及危化品：是。否。是否涉危险废物：是（经营。利用。处置。产生。）否。是否涉及尾矿库：是。否。1L年生产时间小时12 .工业总产

19、值万元13 .厂区面积平方米附：厂区平面图（网上上传电子版Jpeg格式）14 .风险评估备案情况：已备。未备.应急预案备案情况：已备。未备序号事件时间名称相关附件0.演练情况：序号演练名称演练时间演练相关内容o16 .发生突发环境事件情况:18 .环境风险单元数量及等级：风险单元总数（其中：特大重大较大一般） 尾矿库总数（其中：重大较大一般）.企业突发环境事件风险等级：重大较大一般。F201表化学物质信息库化学物质名称：CAS 号：物质分类：物理状态：化学品所在风险单元化学品所处环境风险点位（源）编码名称风险特征编码名称存储方式化学品用途最大设计存储 量（吨）现存量 （吨）合计F202表工业固

20、体废物信息表固体废物名称：类别：危废类别代码：物理状态：主要化学成分：固体废物所在风险单元固体废物所处环境风险点位（源）编码名称风险 特征编码名称危险特性去向最大设计存储（处置） 量（吨）现存（处置） 量（吨）合计F3011表企业环境风险防范措施（水污染事故一级防范措施）风险单元名称：风险单元编码：风险单元风险特征：风险单元风险等级：假设无水风险防范一级防范措施，请填写F3011A表；假设亘水风险防范一级防范措施，请填写表F3011B和F3011Co 表F3011A泄漏物料通道（导流设施）编码名称分类属性方式去向类别名称编码表F3011B备用储存装置编玛名称容积（立方米）防控风险点位（源）编码及名称表F3011C截流设施截击装置辅助设施清污水切换设施泄漏物料通道（导流设施）编码名称容积陶飒点位 （源）辎吸 名称编码名称编码名称分类属性方式去向名称编码F3012表企业环境风险防范措施（水污染事故二级防范措施）二级防范措施辅助设施清污水切换设施泄漏物料通道（导流设施）类别编码名称容积 (rr?)承接上级导流设 施名称及编码编码名称编码名称分类属性方式去向