医院感染管理制度汇编(2022年).docx
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1、医院感染管理制度汇编(2022 年)4. 9.疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、 防护、转院、运送、消毒。4. 10.检验科、实验室工作人员要严格执行检验科、实验室医 院感染管理及国务院病原微生物实验室生物平安管理条例 有关规定,规范操作,预防和防止发生实验室医院感染。4.11.处置医疗废物的相关工作人员要掌握医疗废物分类、收集、 运送、暂存、转送等相关工作流程和要求,在分类收集医疗废物 过程中严格平安防护,衣帽整洁,接触血液、体液和被污染的医 疗废物前戴手套;处置医疗废物后应认真洗手,必要时手消毒。4. 12.医疗废物暂贮地工作人员必须按规定穿着工作衣、工作裤、 胶鞋(靴)
2、,戴口罩、手套,必要时戴防护眼镜等,不得无防护 上岗。4. 13.工作人员因不慎发生锐器伤等职业暴露时应立即按规定进 行紧急处理,并及时汇报院感科并填写职业暴露登记表在院感科 存档,必要时由医务科组织专家进行评估,酌情进行预防和治疗。 预防和治疗由院感科负责落实。(五)职业暴露防护应急处理程序和报告制度.职业暴露的概念:职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工 作过程中意外被艾滋病毒、肝炎病毒等病毒感染者或病人的血 液、体液(羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴 道分泌物等)污染了皮肤或者粘膜,或者被含有病毒的血液、体 液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤,有可能被病毒感染的情 况。1 .
3、发生职业暴露的处理措施局部紧急处理1.1.1. 医务人员发生职业暴露后,应当立即实施以下局部处理措 施:2. 1.2.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘 膜。3. 1.3.如有伤口,应当在伤口旁端(从近心端向远心端)轻轻挤 压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗(冲 洗时间大概为5分钟),禁止进行伤口的局部挤压。4. 1.4.受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液,如75%乙醇或者 0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口;被暴露的粘膜,应当反复用生 理盐水冲洗干净;眼睛受到血液或其它体液喷溅时,用生理盐水 冲洗,严禁揉搓眼睛和应用眼药水滴眼(以上操作会扩张血管, 增加进入血
4、液的病毒量)。3.报告发生职业暴露后,当事人立即向所在科室负责人报告并填写 职业暴露人员个案登记表。5. 2.科室负责人及时报告院感科,并将职业暴露人员个案登记表 院感科备案,院感科对受伤的工作人员视情况进行预防性用药, 根据暴露情况进行在暴露后进行跟踪(利器源为乙、丙肝病人, 伤后及时查、3个月查、6个月共应查肝功及抗-HCV 3次,HIV 病人1个月、2个月、3个月、6个月进行艾滋病病毒抗体检测) 3. 3.院感科视情况向分管院长报告。4.评估与预防1.院感科接到报告后应尽快(4小时内)评估职业暴露情况, 并尽可能在24小时内采取预防措施。艾滋病病毒职业暴露级别 分为三级:一级暴露为暴露源
5、沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴 露量小且暴露时间较短。二级暴露为暴露源沾染了有损伤的皮肤 或者粘膜,暴露量大且暴露时间较长;或者暴露源刺伤或者割伤 皮肤,但损伤程度较轻,为表皮擦伤或者针刺伤。三级暴露为暴 露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较重,为深部伤口或者割伤 物有明显可见的血液。4. 2.立即给发生职业暴露的医务人员开具HbsAg、抗-HBs、ALT、 抗-HCV、抗-HIV、TPHA检验单进行免费检查。4. 3.假设患者HbsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检测结果未知,主管 医生应立即给患者开具检验单。6. 4.根据患者检测结果进行相应处置,具体内容参照医务人员 职业暴露防护处置
6、标准操作规程。5.随访和咨询:5. 1.医院感染科负责催促职业暴露当事人按时进行化验和预防 用药,并负责追踪确认化验结果,定期监测随访。5. 2.在处理过程中,医院感染科应为职业暴露当事人提供咨询, 必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐惧心理,稳定情绪。7. 3.医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密,不得向无 关人员泄露职业暴露当事人情况。(六)医院感染监测信息上报制度.医院感染病例监测1.1. 各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院 感染病例监测,以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染 控制提供科学依据。1.2. 医院感染病例由病区临床主管医生按照医院感染诊断标 准进行初步
7、诊断,及时进行病原微生物检测,做到有样必采。1.3. 明确诊断后,由主管医生于24小时内填报医院感染病例登 记表报告医院感染管理科。1.4. 监控医生发现有3例及以上相同病症(如发热)或同种疾病 (如肺炎)或同种病原体(如MRSA)应高度重视,并立即向科 主任及院感科汇报。由院感科组织相关专家进行流行病学调查并 予以确认。1.5. 医护人员在发现病区感染迹象(如发热等)病人增多时,应 24小时内 通知院感科。1.6. 确诊为传染病的医院感染病例,按中华人民共和国传染病 防治法的有关规定进行报告。1.7. 对疑似医院感染的诊断,主管医生报告科主任,该科医院感 染管理小组组员和院感科专职人员一同讨
8、论,并作进一步的分析 及检查,做好讨论记录,讨论后能确定的按本制度第三条的规定 进行报告。1.8. 院感科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行 一到两工程标性监测。1.9. 院感科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染 现患率调查。(七)医院感染爆发报告和处置预案.医院感染爆发的定义1.1. 医院感染爆发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内 发生3例及以上同种同源感染病例的现象。1.2. 疑似医院感染爆发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时 间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染 病例;或者3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例 现象。2 .报告制度
9、2. 1.临床医生发现医院感染病例应及时填写医院感染报告卡。2. 2.当发生以下情况时,应24小时内报告科室主任、护士长、 院感科。2. 2.1医生或护士发现有3例及以上医院感染聚集性病例。2. 2. 2微生物室发现某种细菌的检出率增高,或在某个病区短期 内集中检出某种细菌。院感科监测发现有医院感染爆发苗头。2. 2. 4任何科室发现原因不明感染病人。2. 3.当发生以下情况时,科室应尽快报告院感科,院感科应尽快 报告分管院长和医院感染管理委员会,医院感染管理委员会组织 讨论确认后,于发现后12小时内报告市卫生局、市疾控中心。2. 3. 1.5例以上疑似医院感染爆发;2. 3. 2. 3例以上
10、医院感染爆发;2.3.3.由于医院感染爆发直接导致患者死亡;2. 3. 4.由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。2. 4.当发生以下情况时,科室应立即报告院感科,院感科应立即 报告分管院长和医院感染管理委员会,医院感染管理委员会马上 组织讨论确认后,于2小时内报告市卫生局、市疾控中心。2.4. 1. 10例以上的医院感染爆发;2. 4. 2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;2. 4. 3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。2.5. 医院发生的医院感染属于法定传染病的,应按照中华人民 共和国传染病防治法报告和处理。3.处置预案院感科接到科室疑似医院感染爆发或医院感染爆发报
11、告 后,立即进行调查核实,如确认医院感染爆发,那么立即报告分管 院长及医院感染管理委员会。3.1. 医院感染管理委员会在接到报告后立即组织相关人员讨论, 从控制感染传播范围,降低感染造成危害出发,制定全面调查、 隔离、控制及治疗措施,分别由院感科、医务科及护理局部头协 调行动,落实到位。3. 3.积极查找感染源及引起感染的可能因素,对感染病人、接触 者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学 检查,同时配合卫生局及疾控中心对感染病人周围环境等进行必 要的流行病学调查。3. 4.及时隔离病人,必要时隔离密切接触者及高危人员,按照消 毒隔离规范进行消毒处理,积极治疗感染病人,认真做好
12、医护人 员自身防护,防止感染的继续蔓延。3.5. 医院感染爆发处置期间,医院感染爆发处置小组每天汇总处 置结果及进展情况并报医院感染管理委员会,随时对控制效果进 行评价,并确保各项控制措施的有效落实;遇有本院力量或设备 不能解决的问题可以请院外有关专家或部门指导以协助控制疫 情。3. 6.在医院感染爆发处置期间遇到的其他问题如设备、药剂、消 毒药械等问题相关科室要认真配合,协助解决。3. 7.爆发流行控制后必须全面回顾总结整个医院感染爆发经过, 总结经验教训,制定防范措施并进行整改。3. 8.确诊为传染病的医院感染,按传染病防治法的有关规定 进行管理。(八)手卫生制度.定期开展手卫生工作的全员
13、性培训。增强医护人员无菌观念和 自我防护意识,掌握必要的手卫生知识,正确的手卫生方法,保 证手卫生与手消毒到达规定要求。1 .医院配备有效便捷的手卫生设施,为医务人员执行手卫生提供 必要的条件。包括提供流动水、干手设施、配备数量和放置位置 合适的洗手池及符合国家要求的水龙头、合格的手清洁剂与手消 毒剂等,医院重点部门应采用非手触式水龙头。2 .全体医务员工严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法,认真 洗手或手消毒。洗手或手消毒后防止手部的再污染。3 .医务人员进行各种操作前后,均应用皂液和流动水冲洗双手。4 .医务人员接触可能被污染的物品,接触病人粘膜、血液、体液 时,应戴手套,进行侵入性等无菌
14、操作时必须戴无菌手套,戴手 套前、脱手套后必须洗手。一次性手套不得重复使用。5 .假设双手直接接触污染物者,操作后应将污染的双手使用消毒液 搓擦消毒后,再用皂液和流动水洗手。6 .连续进行检查、治疗和护理病人时,每接触一个病人后,都应 用皂液和流动水洗手,或用速干手消毒液搓擦。7 .定期进行手卫生效果监测。采用临床自测与感染管理科抽测相 结合的方法,每月对重点部门(手术室、ICU、供应室无菌区、DSA 等)按正确的监测方法对手消毒效果进行监测。当怀疑医院感染 爆发与医务人员手卫生有关时,及时进行监测。8 .院感科定期对全院临床、医技科室及有关部门人员执行手卫生 规范情况进行督查与考核,不断提高
15、全员手卫生依从性。(九)医院污水处理感染管理制度.严格执行消毒隔离管理的有关规定。1 .保持污水排放系统顺利通畅,定期对医院排放系统进行维修。2 .工作人员做好自身防护,采集污水时戴手套,操作后洗手。3 .每日监测污水总余氯2次,并做好登记。4 .每月做好污水粪大肠杆菌检测,有报告并备查。5 .每年做好致病菌(沙门氏菌、志贺菌)检测,不得少于2次。6 .在传染病流行期间,应增加污水处理消毒剂的投放量,保证污 水处理的余氯含量6. 5mg/L.7 .保持室内空气流量,环境清洁。8 .污水处理原料妥善保管,合理配比。(十)医疗废物医院感染管理制度.依据中华人民共和国传染病防治法和中华人民共和国固
16、体废物污染环境的防治法及医疗废物管理条例的要求,各 科室加强对医疗废物规范管理,并制定相关制度及措施。1 .医院感染管理科为全院医疗废物的监督部门,护理部、各临床 医技科室、总务部管理科为具体执行部门,负责全院医疗废物的 分类收集、存放、运输和对外相关部门联络等工作。2 .各科室严格按照医疗废物分类目录的要求分类处置产生的 医疗废物。根据医疗废物分类目录对医疗废物实施分类后分 置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定 的包装物或者容器内。3 .盛装医疗废物容器、包装袋不能超过3/4.放入包装物或者容 器内的各类废物不得取出。包装物或者容器外外表被污染,应当 对被污染处进行消毒处理
17、或者增加一层包装。4 .医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输。5 .产生医疗废物的科室必须建立医疗废物登记制度,专人负责。 医疗废物清运员清运时实行交接制度,双方签字。签字记录保存 至少3年。6 .传染病人产生的生活垃圾属于医疗废物。传染病病人或者疑似 传染病病人的排泄物,应当严格消毒,到达国家规定的排放标准 后,方可排放。医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种 保存液等高危险废物,应领先在实验室内压力蒸汽灭菌,然后按 感染性废物收集处置。7 .医院配备专职人员负责医疗废物的收集、转运工作,每天按照 指定的时间、路线使用密闭的专用工具将医疗废物进行转运,以 防止医疗废物的污染、渗漏
18、、遗撒等。每天运送工作结束后,应 当对运送工具及时进行清洁和消毒。8 .应建立医疗废物暂存设施、设备,医疗废物暂存处应防潮、防 湿、防四害、防渗漏。不得露天存放医疗废物;暂存时间不得超 过2天。9 .从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人 员,应采取有效的职业卫生防护措施。n.禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂存点 倾倒、堆放医疗废物,禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。 12.发生医疗废物泄漏、扩散时,应当立即报告卫生、环保部门, 并采取科学的应急处理措施。(十一)生物平安管理制度.微生物实验室建筑符合国家生物平安实验室建筑技术规范。1 .生物平安防护级别与其拟
19、从事的实验活动相适应。2 .实验室负责人为实验室生物平安第一责任人。科室有相关的管 理规定,有执行情况的自查记录。3 .微生物实验室的实验活动必须严格遵守有关国家标准和实验 室技术规范、操作规程。实验室主任须指定专人监督检查实验室 技术规范和操作规程的落实情况。4 .从事微生物检测的工作人员经考核合格的,方可上岗。每年定 期接受相关培训,保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物(一)医院感染管理制度(二)医院感染管理委员会成员及职责(三)消毒隔离制度(四)医务人员职业平安防护制度(五)职业暴露防护应急处理程序和报告制度(六)医院感染监测信息上报制度(七)医院感染爆发报告和处置预案(A)手卫生制
20、度(九)医院污水处理感染管理制度(+)医疗废物医院感染管理制度(十一)生物平安管理制度(十二)消毒药械医院感染管理制度(十三)一次性使用无菌医疗用品管理制度(十四)病区医院感染管理制度(十五)消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度(十六)平安注射制度(十七)无菌技术操作规程(+A)抗菌药物合理使用管理制度平安防护知识和实际操作技能。5 .采集及运输病原微生物时必须符合卫生部病原微生物平安 管理条例之规定。6 .实验室工作人员操作时必须要求穿工作服,戴工作帽、口罩、 手套等防护用品,作好平安防护工作。7 .废弃的微生物标本等各种实验室废弃物应及时在实验室内行 高压灭菌后再做处理。8 .如发生病原微生物
21、扩散或实验室感染时,应当立即采取控制措 施,立即报告实验室主任,并同时向医院感染管理科报告。医院 感染管理科及时协调采取有效措施加以控制,并上报院领导。9 .医院感染管理科定期检查微生物实验室的生物平安防护、病 原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、平安操作、实验室排放 的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况。(十二)消毒药械医院感染管理制度.医院感染管理科负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。1 .医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对 存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。2 .采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见 进行采购,按国家规
22、定查验所需证件,监督进货质量。3 .医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专 人负责。4 .医院自配消毒药时,应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、 配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严格按照无菌技术 操作程序和所需浓度配制。5 .医院使用消毒器械时也应建立使用登记册,登记消毒对象、消 毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。6 .使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意 事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、 更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科。7 .禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。(十三)一次
23、性使用无菌医疗用品管理制度.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采 购,使用科室不得自行购入。1 .医院采购一次性使用无菌医疗用品,应从具有医疗器械生产 企业许可证或医疗器械经营企业许可证的企业购进无菌器 械。2 .每次购置,采购部门必须进行质量验收,订货合同、发货地点 及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致,并查验每箱 (包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和 失效期等,进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失 效期等中文标识。3 .设备仓库负责建立登记帐册,记录每次订货与到货的时间、生 产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或 灭菌日
24、期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人 姓名等。4 .物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面三20cm,距 墙壁25cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科 室。5 .科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。6 .使用时假设发生热原反响,感染或其它异常情况时,必须及时留 取样本送检,按规定详细记录,报告院感科、设备科。7 .医院发现不合格产品质量可疑产品时,应立即停止使用,并及 时报告当地药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。8 . 一次性无菌医疗用品使用后须进行消毒无害化处理,禁止重复 使用和回流市场。9 .院感科须履行对一次性使用无菌医疗用品
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