医疗机构静脉给药和抗菌药物静脉输注资质核准申请表.docx
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医疗机构静脉给药和抗菌药物静脉输注资质核准申请表基本 情况机构名称诊疗科目医疗机构执业许可 证登记号医疗机构执业许可 证有效期主要负责人房屋布局 （在括号内打诊室（）、治疗室（配药室）（）、处置室（）、公共卫生室（）、 药房（）、输液观察室（）申请核准工程 （打括号内7）静脉给药（）抗菌药物静脉输注（）主要负责人（或法定代表人）签名：（医疗机构盖章） 年月日现场审查意见 （打括号内“ J”）合格（）,不合格（） 不合格原因：现场审查人员签名： 年月日市卫健局意见经办人签名：年月日负责人签名：（盖章）年月日
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