跌倒坠床的管理制度、预防跌倒十注意导尿术操作并发症护理分层培训.docx

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1、2018年脾胃风湿男科护理组分层培训培训时间：2018年7月培训人：培训地点：护长办公室培训内容：N2-N2：跌倒/坠床的管理制度、预防跌倒十注意 导尿术操作并发症（第二节）跌倒/坠床的管理制度一、患者跌倒/坠床的预防（一）提供平安的医疗环境：保持病区地面清洁干燥，地面有防滑警示标牌； 浴室、洗手间地面保持干燥，地面有防滑设备；走廊、卫生间等处在合适的高度 均装配扶手；主动将患者可能使用的物品，如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼叫铃拉线 等置于随手可得之处，患者的衣裤大小合适。（二）新入患者全部进行跌倒/坠床的风险评估，评估频次按照患者病情 护理评估及汇报制度要求进行。（三）中度以上风险悬挂“预防跌倒/

2、坠床”警示标识，到达全员皆知，卧 床时使用防护栏。加强巡视，严格交接班，并做好相应记录。（四）加强平安教育:做好预防跌倒十注意的告知。二、患者跌倒/坠床的紧急处理（一）病房内发生：护士立即测量患者的生命体征及初步检查受伤情况，安 抚患者，同时通知医生判断患者全身状况等，进行伤情认定，并给予不同处理。（二）病房外发生：发现人员根据患者腕带信息尽快联系相应科室医护人员。 科室医护人员及时赶到现场，测量患者的生命体征，检查受伤情况，进行伤情认 定，并给予不同处理。（三）伤情认定：一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合 的小的皮肤撕裂伤等。二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固

3、定等医疗处理、护理处置或病情观察 的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状 态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。（四）处理措施：一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，抚慰患者，并测量 血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置， 加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。三级：对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适 当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置；对于摔伤头部，出现意识障碍等危及 生命的情况时，应

4、立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变 化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急 救措施。（五）医生将患者病情及处理情况记录在病程记录上，护理人员做好交接班。三、跌倒/坠床的报告程序按“护理不良事件报告流程”上报。预防跌倒十注意.高危患者护士会悬挂防跌倒标识1 .上下床缓慢，做到3个30秒，即醒后30秒再起床，起床后30秒再站立，站 立30秒后再行走.如果床边的护栏已经拉起，应放下护栏再下床2 .遇到紧急情况或者需要协助时，请按床旁呼叫器.请开灯后再进入厕所。假设地面有水渍，请立即告知工作人员清理6,下床走动应穿防滑、平稳的鞋子，不打赤脚，裤子不应

5、过长.上厕所蹲起动作要慢，拉住扶手，减少夜间饮水量，最好有人陪伴入厕。因 治疗造成排尿次数增多请多使用床旁便器7 .物品放在橱柜内保持环境清洁、无障碍物。不可以将身体重量靠在床旁桌或 带有轮子的设备上.需要借助行器、轮椅、拐杖等工具时请先学会正确的使用方法、上下轮椅要 注意放好踏板8 .经过房门时、请减慢速度，防止有人进出时无意碰撞导尿术操作并发症一、尿道黏膜损伤（-）发生原因.男性尿道长，存在弯曲和狭窄部位，也存在者个体差异，不易掌握插管深度。1 .操作者不熟悉气囊导尿管常识及病理情况下男性尿道解剖。2 .患者因害羞、担忧、焦虑、恐惧等不良心理，造成精神高度紧张，插尿管时可 出现尿道括约肌痉

6、挛。3 .下尿路有病变时，尿道解剖发生变化，如前列腺增生症，由于前列腺各腺叶有 不同程度的增生，使前列腺部尿道狭窄、扭曲变形，此时插入尿道管易致尿道损 伤。4 .病人难以忍受导尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯尿管甚至强行拔管。5 .所使用的导尿管粗细不合适或使用质地僵硬的橡胶导尿管，导尿管置入时易引 起尿道黏膜的损伤，反复插管引起尿道黏膜水肿、损伤出血。6 .使用气囊导尿管时，导尿管末端未进入膀胱或刚进入膀胱，即向气囊内注水, 此时，导尿管虽有尿液流出，但气囊局部仍位于后尿道部，胀大的气囊压迫后尿 道。（二）临床表现尿道外口出血，有时伴血块；尿道内疼痛，排尿时加重，伴局部压痛；局部病例 有排

7、尿困难甚至发生尿潴留，有严重损失时，可有会阴血肿，尿外渗，甚至直肠 矮；并发感染时，出现尿道流脓或尿道周围脓肿。（三）预防及处理为防止尿道黏膜损伤，术者除需熟悉男性尿道解剖特点和严格按常规操作外，还 需注意以下各点：1 .插管前常规润滑导尿管，尤其是气囊处的润滑，以减少插管时的摩擦力；操作 时手法宜轻柔，插入速度要缓慢，切忌强行插管，不要来回抽插及反复插管。2 .对于下尿路不全梗阻的病人，导尿前可先用右手取已备好的润滑止痛胶，挤出 少许润滑软管尖端及尿道外口，再轻柔地将尖端插入尿道,拇指用力一次性推压, 促使软管内胶液进入尿道并到达尿道膜部，退去软管尖嘴后，以左手拇指、食指、 中指三指加压关闭

8、尿道外口 12分钟。亦可用去除针头的注射器将润滑剂注入尿 道口，或在导尿管后端接润滑剂注射器，边插边注射润滑剂，易获成功。3 .对于前列腺增生者，遇插管有阻力时，将预先吸入注射器的灭菌石蜡油由导尿管末端快速注入，插管者用左手将阴茎提起与腹壁成60角，右手稍用 力将石蜡油注入，同时借助其润滑作用将导尿管迅速插入，即可顺利通过增生部 位。4 .选择粗细合适、质地软的导尿管。5 .插管时延长插入长度，见尿液流出后继续前进5cm以上，充液后再轻轻拉回至 有阻力感处，一般为23cm,这样可防止导尿管未进入膀胱，球囊充液膨胀而压 迫，损伤后尿道。6 .耐心解释，如患者精神过度紧张，可遵医嘱插管前肌肉注射安

9、定10mg、阿托 品0.5Img,待患者安静后再进行插管。7 .导尿所致的黏膜损伤，轻者无需处理或经止血镇痛等对症治疗即可痊愈。偶有 严重损伤者，需要尿路改道、尿道修补等手术治疗。二、尿路感染（一）发生原因.术者的无菌技术不符合要求，细菌逆行侵入尿道和膀胱。1 .导尿术作为一种侵袭性操作常可导致尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作 用。2 .所采用的导尿管粗细不合适或质地太硬。3 .技术不熟练，导尿管插入不顺利而反复屡次插管。4 .随着年龄的增加，男性常有前列腺肥大，易发生尿潴留，增加了感染的机会。 所采用的导尿管受细菌污染。二、临床表现主要病症为尿频、尿急、尿痛，当感染累及上尿道时可由寒颤、

10、发热，尿道口可 有脓性分泌物。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果。（三）预防及处理.用物必须严格灭菌，插管时严格执行无菌操作，动作轻柔，注意会阴部消毒， 有认为可在置管前0.5%碘伏溶液35nli从尿道口注入，以消毒尿道远端，同时 可以起润滑作用。1 .尽量防止留置导尿管，尿失禁者可用吸水会阴垫或尿套。2 .应用硅胶和乳胶材料的导尿管代替过去的橡胶导尿管。用0. 1%乙烯雄酚无菌 棉球作润滑剂涂擦导尿管，可减轻泌尿系统刺激病症；导尿管外涂上水杨酸可抑 制革兰氏阴性杆菌，阻止细菌和酵母菌粘附到硅胶导尿管，预防泌尿系感染。3 .当尿路感染发生时，必须尽可能拔除导尿管，并根据病情采用合

11、适抗菌药物进 行治疗。三、尿道出血（一）发生原因.前述各种导致尿道黏膜损伤的原因，严重时均可引起尿道出血。1 .凝血机制障碍。2 .药物引起尿道黏膜充血、水肿，使尿道易致机械性损伤。3 .严重尿潴留导致膀胱内压力升高的病人，如大量放尿，膀胱内突然减压，使黏 膜急剧充血、出血而发生血尿。（二）临床表现导尿术后出现肉眼血尿或镜下血尿，同时排除血尿来自上尿道，即可考虑为导尿 损伤所致。（三）预防及处理.因导尿所致的尿道出血几乎都发生在尿道黏膜损伤的基础上，所有防止尿道黏 膜损伤的措施均适合于防止尿道出血。1 .凝血机制严重障碍的病人，导尿术前应尽量予以纠正。2 .对有尿道黏膜充血、水肿的患者，尽量选

12、择口径较小的导尿管，插管前充分做 好尿道润滑，操作轻柔，尽量防止损失。3 .插入导尿管后，放尿不宜过快，第一次放尿不超过1000ml。4 .镜下血尿一般不需特殊处理，如血尿较为严重，可适当使用止血药。四、虚脱（-）发生原因大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而 虚脱。（二）临床表现病人突然出现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身 无力、往往突然瘫倒在地，有的伴有意识不清。（三）预防及处理.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不应超过1000mlo1 .发现病人虚脱，应立即取平卧位或头低脚高体位。2 .给予温开水或糖水饮用，并用手指压

13、人中、内关、合谷等穴位。或是针刺合谷， 足三里等，都有助于急救病人。3 .如经上述处理无效，应及时建立静脉通道，并立刻通知医生抢救。五、暂时性性功能障碍（一）发生原因.患者可能有引起性功能障碍的原发病。1 .所有其它导尿术并发症都可成为男性患者性功能障碍的原因。2 .导尿术本身作为心理因素对男性性功能的影响。（二）临床表现男性性功能障碍如阳痿、早泄、不射精、逆行射精、男性性欲低下、男性性欲亢 进等，均可见于导尿后，但属于少见情况。（三）预防及处理.导尿前反复想患者做好解释工作，使患者清楚导尿本身并不会引起性功能障碍。1 .熟练掌握导尿技术，动作轻柔，防止发生任何其它并发症。2 .一旦发生性功能

14、障碍，给予心理辅导，如无效，由男性科医生给予相应治疗。六、尿道假性通道形成（一）发生原因多见于脊髓损伤病人，反复、间歇性插入尿管，损伤膜部尿道。（二）临床表现尿道疼痛、尿道口溢血。尿道镜检查发现假性通道形成。（三）预防及处理.插入导尿管时手法要缓慢轻柔，并了解括约肌部位的阻力，当导尿管前端到达 此处时，稍稍停顿，再继续插入，必要时可向尿道内注入2%利多卡因。1 .严格掌握间歇的时间，导尿次数为46小时一次，每日不超过6次，防止膀胱 过度充盈，每次导尿时膀胱容量不得超过500nd。2 .已形成假性通道者，必须进行尿道镜检查，借冲洗液的压力找到正常通道，然 后向膀胱内置入一导丝，在导丝引导下将剪去

15、头部的气囊导尿管送入膀胱，保存 23周，待假通道愈合后再拔出，以防尿道狭窄。七、误入阴道误入阴道时女病人导尿术特有的并发症。（一）发生原因女性病人导尿通常无困难，但在老年妇女也会出现导尿失败或误入阴道的情况。 老年期由于会阴部肌肉松弛，阴道肌肉萎缩牵拉，使尿道口陷于阴道前壁中， 造成尿道外口异位。（二）临床表现导尿管插入后无尿液流出，而查体患者膀胱充盈、膨胀。（三）预防及处理.如为找不到尿道外口引起的导尿失败，那么应仔细寻找尿道外口。寻找方法：常 规消毒外阴，戴手套，左手食指、中指并拢，轻轻插入阴道L52cm时，将指端 关节屈曲，而后将阴道前壁拉紧、外翻，在外翻的黏膜中便可找到尿道口，变异 的尿道口一般不深。1 .导尿管误入阴道，应换管重新正确插入。