医疗保障局双随机一公开监管工作实施方案.docx

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1、医疗保障局双随机一公开监管工作实施方案 为贯彻落实省政府、市政府和国家医保局及省市医保局有关 “双随机、一公开”监管工作部署，实现我县医疗保障部门抽查事 项全覆盖、监管方式常态化、规范化，制定此方案。一、工作目标完善医疗保障系统内部“双随机、一公开”监管工作机制，进 一步全流程整合医疗保障系统内部各业务条线双随机抽查工作，做 到“应联尽联”；实现医疗保障系统内部随机抽查全覆盖、常态化、 规范化；推行“双随机、一公开”监管与信用风险分类监管有机结 合，全系统年度抽查占比到达5%以上,抽查结果公示率到达100%o 二、主要工作任务（一）完善“一单两库”。认真落实XX医疗保障局随机抽查 事项清单（2

2、020版），做到对相关法律法规条文熟练掌握且能够在 抽查工作中实践操作；各业务条线更新监管对象名录库，确保数据 有效性、准确性；将所有行政执法类公务员、具有行政执法资格的 工作人员和从事日常监管工作的人员全部纳入执法人员名录库，本 着“谁建立、谁管理”的原那么，对“两库”实施动态管理。（二）统筹制定年度抽查工作计划。依据省局、市局的工作安 排，结合本地实际与工作需求，统筹制定了 2022年度随机抽查工作 计划，对各参加医疗保险的企业进行参保人员、参保基数的稽核， 各定点医疗机构为职工依法缴纳医疗保险情况的稽核，做到年度抽 查占比到达5%以上；保证在抽查覆盖面基础上，全面推行“双随机、一公开”监

3、管与信用风险分类监管有机结合；根据监管对象信 用风险等级采取不同的抽查比例，表达了信用风险差异化监管要 求，提升了监管效能。要严格按照规范要求，履行相关工作程序， 将调整后的年度抽查工作计划及时向社会公开。（三）严格按照程序实施随机抽查检查。根据年度随机抽查工作 计划,科学合理地组织实施抽查检查,对每次抽查制定了具体实施方 案,并及时向社会公开。根据所涉及的抽查检查对象范围和检查事 项，通过“XX双随机监管工作平台”，从检查对象名录库中随机抽取 检查对象,并根据实际情况随机匹配执法检查人员，抽取的过程确保 公开、公正。涉及专业领域的,可以委托有资质的机构开展检验检 测、财务审计、调查咨询等工作

4、,或依法采用相关机构作出的鉴定结 论。（四）提高抽查检查的精准性和结果的公示与运用。要坚持目标 导向与问题导向相结合,按照XX双随机办关于全面推行双随机、 一公开监管与信用风险分类监管有机结合的通知要求，除有特殊 需求外，均采用基于信用风险分级结果来随机抽取检查对象的方式， 组织开展双随机抽查。要以信息化为支撑，以涉企信息归集共享为基 础，以大数据分析和信用分类监管为手段,积极探索提高随机抽查问 题发现率的有效途径和工作机制,提升双随机、一公开监管工作的 精准性和震慑力。要按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原那么，接受 社会监督,增强监管对象守法的自觉性。（五）做好随机抽查的后续处置工作。要加大

5、随机抽查工作后续 处置力度,对抽查中发现的问题,要建立工作台账，限期整改落实。涉 及相关部门的要及时移交移送,交由相关部门处理,涉嫌犯罪的移送 司法机关,防止监管脱节。要在每次抽查结果录入完成后，将抽查中 发现的问题及处理结果,及时以书面形式报送市局，市局将把后续处 理反应情况作为对各地年度考核指标。（六）做好个案处理和专项检查工作。在做好“双随机、一公 开”监管工作的同时，对通过投诉举报、转办交办、数据监测等发 现的违法违规个案线索，立即实施检查、处置；需要立案查处的， 严格按照行政处分程序规定进行调查处理。对通过上述渠道发现的 普遍性问题，要坚持问题导向和底线思维，通过双随机抽查等方 式，

6、对所涉事项开展有针对性的专项检查，并根据实际情况确定抽 查比例，确保不发生系统性、区域性风险。（七）加强宣传和业务培训I,提高随机抽查工作规范化标准化水 平。要结合基金监管集中宣传月活动，通过宣讲政策、新闻媒体报 道、微信公众号宣传等途径,加强对“双随机、一公开”监管的舆论 宣传，向参保单位、定点医药机构、中标医药生产及流通企业以及全 社会展示医保部门公正、廉洁、依法、审慎监管的良好形象，增强其 对双随机抽查监管工作的理解和参与，提升“双随机、一公开”监 管的社会影响力和公众知晓度，并及时总结先进经验做法,形成良好 的社会气氛。要大力加强执法队伍建设,在年度培训计划中安排好随 机抽查业务培训及

7、系统使用培训，提升一线执法检查人员综合执法能 力和水平。三、工作要求（一）加强组织领导。要严格按照省局、市局的工作安排加强 对全县“双随机、一公开”监管工作的组织领导，进一步增强责任 意识，结合制定的抽查计划和具体实施方案，细化工作目标任务， 完善工作机制，扎实推进本地“双随机、一公开”监管工作，确保 工作取得实效。（二）认真履职尽责。按照“双随机、一公开”监管要求，加 强与有关部门对接，主动沟通、密切配合，形成工作合力。各内部 股室（中心）要严格认真落实责任，按照工作方案要求，积极主动 开展工作。（三）注重情况反应。要严格按市局要求报送双随机、一公开” 监管工作开展情况，对抽查中遇到的问题及工作中好的经验做法,要 及时反应市局。