跨省异地就医登记备案表.docx
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XX省跨省异地就医登记备案表姓名性别人员类别1、异地安置退休人员登记类别长期1、新增2、变更2、常驻异地工作人员短期、 是2、 否社会保障号码联系 1、2、工作单位代办员 姓名刘大威联系 86414387参保地家庭住址异地联系 地址转往省地区县（区）（市、区）（市、州）以下变更居住地须填写变更后转往省 （市、区）变更后转往 地区变更后转 往县（区）（市、州）备注：居住时间（短期居住填写）：自年月日 至年月日单位代办员签字 （或加盖公章）填表日期
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