某院感控分级管理制度.docx

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1、某院感控分级管理制度一、本院感控管理组织层次为“医院、感控管理科和临床科室” 三级管理层次，医院感控工作第一责任人为院长。二、本院医院感控分级管理组织体系包括医院感控委员会、感控 科、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专职人员。三、感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、 信息、总务后勤、医学装备、质量控制；涉及的临床与医技科室包 括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、 病区和检查治疗区域等。四、感控管理组织体系中各岗位职责（一）、医院感控委员会岗位职责1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定， 我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断

2、标准并监督实 施。2、根据预防和控制医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、 扩建设施提出建设性意见。3、对医院感控科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定， 对其工作进行考评。4、研究并确定本医院的医院感控重点部门、重点环节、重点流 程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和 控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染防控方 面的问题。7、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。（二）医院感控管理科岗位职责1、对有关预防和控制医院感染规章

3、制度的落实情况进行检查和 指导。2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反应，针对 问题提出控制措施并指导实施。3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感控委 员会报告。4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物 管理等工作提供指导。5、对传染病的医院感染预防与控制工作提供指导。6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作提供 指导。7、对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并 协调、组织有关部门进行处理。8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行

4、审核。IE完成医院感控委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）临床与医技科室感控管理小组岗位职责1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提 出整改措施，负责催促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规 范及要求。2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降 低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院 感染爆发流行趋势时，及时报告感控科并积极协助调查。3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及 时准确上报；协助感控科开展对院感重点人群、重点环节、高危因素 的监测。4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，催促本科室落实多重 耐药菌医院感

5、染防控措施；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微 生物学检查的比率。5、催促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离、手卫生 管理、医疗废物管理、职业防护等工作。6、定期召开科室感控管理小组会议，向科室通报本科室感染情 况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针 对问题讨论解决方案；组织开展预防和控制医院感染的培训工作。7、 做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。8、 贯彻落实医院感控委员会、感控科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。（四）医务人员在感控工作中职责1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。全体工作人员践 行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要

6、求融入到诊疗活 动全过程、全环节、全要素之中。2、严格执行消毒隔离制度、手卫生管理制度、平安注射制度等 医院感染管理的各项规章制度。3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学 检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人， 如实填表医院感染报告卡。发现有医院感染流行趋势时，及时报告主 任、护士长及感控科，并协助调查。4、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防职业暴露 发生。5、正确进行医疗废物分类收集，并按要求进行处置。6、落实医疗机构内传染病防控措施，做好发热伴有呼吸道、消 化道感染病症，以及其他季节流行性感染疾病病症、体征的就诊者预 检分诊管理。五、医院

7、感控管理内部、外部沟通协作机制1、医院成立三级管理组织体系，感控管理第一责任人为院长。2、感控科在分管副院长领导下开展工作，负责全院医院感染预 防与控制工作提供监督及指导，感控知识培训、医院感染监测及报告 等工作。3、医务科监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规 程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感控管 理制度等。4、护理部负责监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消 毒、灭菌与隔离、手卫生等有关医院感控管理规章制度。5、药剂科负责本院抗感染药物的应用管理，催促临床人员严格 执行抗感染药物应用的管理制度和应用原那么。6、后勤科负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化

8、处理工 作。负责组织污水的处理、排放工作。7、各临床科室负责人为科室感控工作第一责任人，科室感控管 理小组负责本科室医院感染预防控制措施的落实及医院感染监测及 报告。8、院感科负责与卫健委、疾控中心等院外部门联系协调工作， 及时按要求上报相关数据，完成各项任务性工作。中医院感控科感控标准预防措施执行管理制度一、标准预防概念：指认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均 具有传染性，必须进行隔离，不管是否有明显的血迹污染或是否接触 非完整的皮肤与黏膜、接触上述物质者必须采取防护措施的一种预防 手段。二、标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械 /物品清洗消毒与灭菌、平安注射等措施三、标准预

9、防措施具体要求（一）、手卫生1、医院及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需要，合 理配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施。2、医务人员认真执行医务人员手卫生规范手卫生制度， 全面推动手卫生的实施。3、感控科负责手卫生的宣传教育、培训I、实施、监测和考核等 工作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对 培训效果进行考核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自 查与监督管理。4、建立并实施手卫生监测、评估、干预和反应机制，不断提升 医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。（二）隔离1、医院应对具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照 感染源进行隔离；

10、具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保 护性隔离。2、各科室根据感染性疾病的传播途径及特点，在严格标准预防 的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。3、对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者 集中隔离的方式。4、医院应对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医 务人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗物品应当专人专 用（听诊器、血压计、体温计等）。5、加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理, 指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用 口 口 口 O6、对隔离措施执行情况进行督查、反应，并加以持续质量改进。（三）、环境

11、清洁消毒1、各科室应对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、 医疗设备、床单元等）外表，以及地面等实施清洁消毒或新风管理, 以防控与环境相关感染的发生和传播。2、各科室负责本科室环境物表清洁消毒工作，医院后勤科、感 控科和各科室感控小组应做好监督指导工作。3、严格执行感染爆发（疑似爆发）后的环境清洁消毒规定与床 单元终末处置流程。4、各科室做好空调通风系统、空气净化系统与医疗用水清洁消 毒、新风管理，后勤科及设备科做好相关落实监管。5、落实好不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操 作流程，医院对医务人员和保洁员开展相关培训。（四）、诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌1、根据所使用可复

12、用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适 宜的消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低水平 消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做 好职业防护。2、在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清 洗。但针对被肮病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的 诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应领先消毒。3、落实针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规 范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反应。4、诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理 规定，在有效期内使用且不得重复使用。5、使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定

13、，按 照批准使用的范围、方法和考前须知使用。6、医院对经清洗消毒灭菌的器械/物品采取集中供应的管理方 式。器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定， 做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。（五）平安注射1、医务人员在诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人 一针一管一用一废弃；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规 范使用。2、医院加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医 疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中 各相关操作者行为的监督管理。3、感控科指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后 的注射器具。各科室提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利） 器盒。