临床试验问题与解决方法讲稿.ppt

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1、关于临床试验问题与解决方法关于临床试验问题与解决方法第一页，讲稿共四十九页哦试验步骤试验步骤前期准备方案设计伦理委员会审核试验启动入组和随访监查员访视文件管理药物和标本管理资料保存不良事件管理总结研究者会议第二页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00 前期准备前期准备阅读（翻译）方案摘要，研究者手册或说明书阅读（翻译）方案摘要，研究者手册或说明书评价试验可行性评价试验可行性回顾性调查回顾性调查 评价人力资源、所需仪器设备评价人力资源、所需仪器设备第三页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00方方 案案介绍试验背景及药物介绍试验背景及药物该项临床试验研究的基础该项临床试验研究的基础目的目的试验设计试验

2、设计试验组织试验组织执行和完成条件执行和完成条件进度及总结进度及总结第四页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00中心选择中心选择法规要求选择药理基构法规要求选择药理基构有经验和受过培训的资质合格的研究者有经验和受过培训的资质合格的研究者声誉、经验、兴趣、能力声誉、经验、兴趣、能力足够的受试者人群（回顾性资料）足够的受试者人群（回顾性资料）足够的研究人员、资源和时间足够的研究人员、资源和时间足够的仪器设备足够的仪器设备合作、积极配合和是否易于联络合作、积极配合和是否易于联络地理位置便于试验病人和监查员访视地理位置便于试验病人和监查员访视第五页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00选择申办者选择申办者

3、品种品种信誉信誉监察员监察员第六页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00彼此彼此 满意吗？满意吗？第七页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00开会喽！第八页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00研究者会议研究者会议背景和原理背景和原理 试验安排试验安排讨论和修改讨论和修改方案方案 药品管理药品管理病例记录病例记录表表 严重不良事件严重不良事件G GCP CP 如何解决难点如何解决难点 第九页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00伦理委员会审核伦理委员会审核下述文件必须送伦理委员会批准：下述文件必须送伦理委员会批准：方案方案 ProtocolProtocol方案增补方案增补Protocol amendm

4、entsProtocol amendments知情同意书知情同意书Consent form(s)Consent form(s)募集病人用的广告募集病人用的广告病人教育材料病人教育材料付费与赔偿付费与赔偿第十页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00伦理委员会审核伦理委员会审核下列文件由伦理委员会审阅下列文件由伦理委员会审阅( (但不需批准但不需批准) ) ：研究者资格研究者资格( (如个人简历如个人简历) )研究者手册研究者手册Investigators BrochureInvestigators Brochure病例报告表样本病例报告表样本研究经费研究经费试验过程中发生的严重、非预期并判断与药物

5、有关的试验过程中发生的严重、非预期并判断与药物有关的严重不良事件报告复印件严重不良事件报告复印件第十一页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00伦理委员会审核伦理委员会审核下列文件由伦理委员会审阅下列文件由伦理委员会审阅( (但不需批准但不需批准) ) ：SFDA SFDA 临床批件临床批件所用药品药检报告所用药品药检报告( (所有批号所有批号) )受试者保险证明受试者保险证明( (如适用如适用) )参加单位名单参加单位名单第十二页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00伦理委员会审核伦理委员会审核确保伦理委员会批件覆盖以下内容确保伦理委员会批件覆盖以下内容 ：批准方案名称批准方案名称批准知情同意书版

6、本号批准知情同意书版本号药检报告号药检报告号批准病人教育材料批准病人教育材料批准使用的广告批准使用的广告覆盖单位名单覆盖单位名单 ( (中心伦理委员会中心伦理委员会) )第十三页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00试验启动试验启动目的目的 监察员与所有参加人员一起进行方案和步骤复习监察员与所有参加人员一起进行方案和步骤复习 地点地点 各中心各中心时间时间 研究者会之后研究者会之后 受试者入组前受试者入组前 研究药物和物资运达时研究药物和物资运达时第十四页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00内容内容介绍介绍方案回顾方案回顾( (仔细回顾仔细回顾) ) 不良事件不良事件实验室项目实验室项目药物管理

7、药物管理其他其他文件的内容和保持更新文件的内容和保持更新研究者职责研究者职责、分工分工、责任责任试验启动试验启动第十五页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00监查访视监查访视目的目的 定期访视，确保试验进展顺利并遵守方案、定期访视，确保试验进展顺利并遵守方案、GCPGCP和法规和法规 验证病例史料，保证其充分和准确，保护受试者权益验证病例史料，保证其充分和准确，保护受试者权益 目的不是针对研究单位做了哪些工作进行审查；而是提供帮助或目的不是针对研究单位做了哪些工作进行审查；而是提供帮助或培训，达到要求的速度和质量培训，达到要求的速度和质量时间时间 通常在第一个病人通常在第一个病人( (或头几个病

8、人或头几个病人) )入组不久入组不久 访视将定期进行和访视将定期进行和/ /或根据入组的进展情况而定或根据入组的进展情况而定第十六页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00临床试验中需注意的问题临床试验中需注意的问题知情同意书原始资料和病例记录表方案和 GCP依从性不良事件和严重不良事件药品分发,回收和记录管理文件更新入组速度第十七页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00干吗不早告诉我！干吗不早告诉我！第十八页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00知情同意书知情同意书受试者在接受以试验为目的医疗程序前在知情同意书上签名和注明日期及时间研究者(谈话医生)在知情同意书上签名和注明日期及时间知情同意书上填写

9、研究者联系信息 证人签字（必要时）监护人签字（必要时）将受试者签署的知情同意书的原件保存在适当的地方第十九页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00原始资料原始资料 原始资料是所有关于某个研究对象的原始文件，数据原始资料是所有关于某个研究对象的原始文件，数据(“(“原始原始”数据数据) )和记录。它们组成了有关受试者的医疗情况，治疗和进展状况的和记录。它们组成了有关受试者的医疗情况，治疗和进展状况的“总总图图”： 入院记录和病历入院记录和病历门诊记录门诊记录实验室报告实验室报告受试者日记受试者日记发药记录发药记录自动仪器上记录的数据自动仪器上记录的数据诊断报告，如诊断报告，如X X- -线和心电图

10、线和心电图手术报告手术报告第二十页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00原始资料原始资料目的和原则目的和原则 原始资料是证实受试者真实性的基本文件原始资料是证实受试者真实性的基本文件 ( (即即, , 受试者确有其受试者确有其人，并患有该病人，并患有该病), ), 证实研究数据的真实性证实研究数据的真实性 原始资料必须就以下内容提供文字记录：有关受试者参加临床试原始资料必须就以下内容提供文字记录：有关受试者参加临床试验，诊断，所有的研究性治疗和程序，不良事件，进展和对试验验，诊断，所有的研究性治疗和程序，不良事件，进展和对试验治疗的反应治疗的反应 收集并编辑所有的信息，并将方案要求的数据记录到病

11、收集并编辑所有的信息，并将方案要求的数据记录到病例报告表上例报告表上第二十一页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00原始资料核对原始资料核对 要求要求确保方案要求的数据被准确的收集在病例报告表上，并且确保方案要求的数据被准确的收集在病例报告表上，并且同原始资料一致的过程同原始资料一致的过程. . 原则原则确保确保”研究者保存了受试者身份、临床观察指标、实验室检研究者保存了受试者身份、临床观察指标、实验室检查和药物接收和分发的记录查和药物接收和分发的记录”确保确保“研究者按时、恰当和准确提交支持试验药物安全性和研究者按时、恰当和准确提交支持试验药物安全性和有效性的报告有效性的报告”为达以上目的，应

12、审阅具有代表性的一定数量的病例报告为达以上目的，应审阅具有代表性的一定数量的病例报告表并且将其同原始资料对比表并且将其同原始资料对比第二十二页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00原始资料核对原始资料核对 确保所有原始资料和病例报告表按时完成，干净清晰，由研究人员签确保所有原始资料和病例报告表按时完成，干净清晰，由研究人员签字字 确保所有病例报告表上填写的内容可以同原始资料核查确保所有病例报告表上填写的内容可以同原始资料核查, , 数据同原始资料一数据同原始资料一致致 解释所有的漏填处解释所有的漏填处, , 任何数据的偏差或不一致任何数据的偏差或不一致, , 缺失的访视或步骤缺失的访视或步骤,

13、, 和和任何一次尝试联络失访病人的记录任何一次尝试联络失访病人的记录 记录任何剂量或治疗改变记录任何剂量或治疗改变 确保所有不良事件、伴随用药和受试者健康状态的改变都被记录，交确保所有不良事件、伴随用药和受试者健康状态的改变都被记录，交叉检查病例报告表的各项内容以保证信息的一致叉检查病例报告表的各项内容以保证信息的一致第二十三页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00方案方案/ /GCP GCP 依从性依从性 研究者遵守研究方案和所有批准的增补案研究者遵守研究方案和所有批准的增补案, , 确保每个受试者的原确保每个受试者的原始资料已恰当和充分地表明受试者符合所有入组条件并且没有违始资料已恰当和充分

14、地表明受试者符合所有入组条件并且没有违反入组条件反入组条件 确保同方案、标准操作程序和确保同方案、标准操作程序和GCPGCP的偏差被恰当的记录和沟通的偏差被恰当的记录和沟通 书面通知伦理委员会和监查员任何同方案的偏差或方案的改变书面通知伦理委员会和监查员任何同方案的偏差或方案的改变，并在管理文档中保存相关往来记录，并在管理文档中保存相关往来记录 确保研究单位采取了适当的措施防止偏差的再次发生确保研究单位采取了适当的措施防止偏差的再次发生确保研究者入组合格的病人确保研究者入组合格的病人第二十四页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00病例报告表病例报告表 临床研究数据收集的几种方法临床研究数据收集的

15、几种方法: :病例报告表病例报告表 ( (CRFs) CRFs) 书面记录系统书面记录系统数据收集工具数据收集工具 记录每个受试者按方案要求的所有信息记录每个受试者按方案要求的所有信息电子病例报告表电子病例报告表 第二十五页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00病例报告表病例报告表填写要求填写要求 将原始数据抄写在病例报告表时，应该格外仔细，以保证可读将原始数据抄写在病例报告表时，应该格外仔细，以保证可读性，性，这一点非常重要这一点非常重要 应在受试者访视后尽早完成应在受试者访视后尽早完成 只有那些被指定的研究成员可以在 CRF上填写和/或更正数据，通常这一责任由临床研究协调员承担.第二十六页，

16、讲稿共四十九页哦Rev. 1/00病例报告表病例报告表改正指导改正指导正确方法正确方法: :在错误记录上划一横线在错误记录上划一横线填写正确的数据填写正确的数据姓名缩写签字，签日期姓名缩写签字，签日期不要不要 涂改涂改, , 或使用涂改液或其他任何可以遮盖原始记或使用涂改液或其他任何可以遮盖原始记录的方法录的方法错误方法错误方法: :使用涂改液使用涂改液覆盖覆盖和刮掉原始记录和刮掉原始记录第二十七页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00病例记录表问题病例记录表问题原始资料原始资料/ /记录表上的数据不支持病例报告表上的记录记录表上的数据不支持病例报告表上的记录数据丢失或不完整数据丢失或不完整病例

17、报告表上的数据不正确病例报告表上的数据不正确数据填错了地方数据填错了地方数据抄错数据抄错未按时间要求提交未按时间要求提交 只有被授权的人可以填写只有被授权的人可以填写第二十八页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00药物管理药物管理运送运送 申办者和研究者必须保留足够有关试验药物接收，发放申办者和研究者必须保留足够有关试验药物接收，发放, , 运运输和其他处置的记录输和其他处置的记录 试验药物发给中心后，研究者有责任确保足够的记录被保留试验药物发给中心后，研究者有责任确保足够的记录被保留 接收试验药物时，中心需记录：接收试验药物时，中心需记录：收到日期，数量，接收人姓名收到日期，数量，接收人姓名序

18、号，批号或其他确认号序号，批号或其他确认号试验药的情况试验药的情况试验药的失效期试验药的失效期确认收到正确的试验药物确认收到正确的试验药物( (确认标签上的方案号码确认标签上的方案号码) )以及以及分给中心的随机号分给中心的随机号第二十九页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00药物管理药物管理储存储存符合药物储存条件符合药物储存条件保证足够的试验药物保证足够的试验药物存放在安全地方，限制人员接触，且环境合适存放在安全地方，限制人员接触，且环境合适 ( (如温如温度，光线，湿度控制度，光线，湿度控制) )第三十页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00药物清点药物清点 保存记录：保存记录： 包括接收、

19、发放和受试者还回的清点单位包括接收、发放和受试者还回的清点单位 ( (如，片、瓶、胶如，片、瓶、胶囊、水泡眼包装等囊、水泡眼包装等) )的详细记录的详细记录 在发生严重不良事件时，找出怀疑的药物在发生严重不良事件时，找出怀疑的药物证明研究药物的有效性证明研究药物的有效性, , 保证绝大多数研究药物被受保证绝大多数研究药物被受试者正确使用试者正确使用评估受试者是否懂得药物的使用方法，和是否有潜在评估受试者是否懂得药物的使用方法，和是否有潜在的依从性问题的依从性问题第三十一页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00药物清点药物清点记录保存记录保存 研究者必须保存药物发给每个受试者适当的记录包括日期和数

20、量研究者必须保存药物发给每个受试者适当的记录包括日期和数量 这一信息应当同时记录在受试者的原始资料、病例报告表、药物这一信息应当同时记录在受试者的原始资料、病例报告表、药物清点和发放记录上清点和发放记录上 上述上述3 3个文件上的药物发放记录应当进行核对。通常个文件上的药物发放记录应当进行核对。通常 包括以包括以下内容下内容: :病人名字缩写和病人名字缩写和/ /或入组号或入组号访视号访视号( (门诊病人门诊病人) ) 或试验周数或试验周数由发放者签字的药物批号、日期和数量由发放者签字的药物批号、日期和数量返还的日期和数量，由发放者签名字缩写返还的日期和数量，由发放者签名字缩写第三十二页，讲稿

21、共四十九页哦Rev. 1/00标本处理和运输标本处理和运输 大多数试验方案都会有关于临床标本收集、操作、处理和大多数试验方案都会有关于临床标本收集、操作、处理和运输的专门的规定和步骤运输的专门的规定和步骤 试验标本可在研究单位的实验室和指定的中心实验室进行试验标本可在研究单位的实验室和指定的中心实验室进行检测检测 根据运输的标本的特征，就包装、储存和标签的特别要求根据运输的标本的特征，就包装、储存和标签的特别要求进行说明进行说明 国际航空运输局国际航空运输局( (IATA) IATA) 对生物标本制定了特殊的规章对生物标本制定了特殊的规章 ( (感染感染和非感染的和非感染的).).第三十三页，

22、讲稿共四十九页哦Rev. 1/00不良事件管理不良事件管理一个医疗事件在何时被认为是一个需报告的不良事件一个医疗事件在何时被认为是一个需报告的不良事件? ?何时开始报告不良事件何时开始报告不良事件从知情同意书签署时起或第一次从知情同意书签署时起或第一次用药后用药后? ?在清洗期发生的不良事件应当怎样处理在清洗期发生的不良事件应当怎样处理? ?择期手术怎样处理择期手术怎样处理? ?描述不良事件的最佳方式描述不良事件的最佳方式? ?“同时发生的多个事件同时发生的多个事件”应当报告为单独的症状还是综合症应当报告为单独的症状还是综合症? ?研究者在保证研究单位履行伦理委员会的报告要求中的责研究者在保证

23、研究单位履行伦理委员会的报告要求中的责任是什么任是什么? ?第三十四页，讲稿共四十九页哦一般解释一般解释基线医疗情况加重何时是不良事件？发现的情况是否基线情况的一部分?不是记录在CRF不良事件页是是否是否有意义有意义的临床改变发生在：的临床改变发生在： 之前存在的情况之前存在的情况? ? 试验室值，心电图试验室值，心电图? ? 其他安全其他安全/ /疗效评估疗效评估? ?是不是是否需要新的临床介入?是不是不需报告的事件第三十五页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00不良事件管理不良事件管理描述内容描述内容: :事件名称事件名称发作发作, , 持续时间何事件解决日期持续时间何事件解决日期事件严重程

24、度事件严重程度 ( (如，轻、中、重如，轻、中、重) )事件是否可定义为严重不良事件事件是否可定义为严重不良事件( (立即讨论立即讨论) )研究者对事件与试验药物关系评价研究者对事件与试验药物关系评价任何采取的治疗或行动任何采取的治疗或行动如果是设盲的试验，揭盲后是否进行了如果是设盲的试验，揭盲后是否进行了“停药停药/ /再次服药再次服药”的的试验试验事件结果事件结果 ( (如，受试者痊愈如，受试者痊愈, , 愈后有后遗症愈后有后遗症, , 事件继续事件继续, ,死亡死亡, , 等等) )第三十六页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00不良事件随访不良事件随访研究者职责研究者职责 不考虑研究的特

25、殊要求不考虑研究的特殊要求, , 研究者有责任：研究者有责任：治疗，或监测不良事件的治疗治疗，或监测不良事件的治疗随访受试者直到不良事件结束随访受试者直到不良事件结束研究者可能采取的行动研究者可能采取的行动: :无无加强对受试者的监测加强对受试者的监测提供解毒提供解毒/ /拮抗治疗拮抗治疗改变剂量或用法改变剂量或用法停用研究药物停用研究药物上述方法联合上述方法联合第三十七页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00不良事件随访不良事件随访研究者可能采取的行动研究者可能采取的行动: :确认研究单位已经通知伦理委员会确认研究单位已经通知伦理委员会通知适当的法规机构通知适当的法规机构告知其他的参加研究的研

26、究者告知其他的参加研究的研究者修正修正/ /修改研究方案和知情同意书修改研究方案和知情同意书暂停研究暂停研究终止研究终止研究暂停或终止药物的开发暂停或终止药物的开发伦理委员会可能采取的行动伦理委员会可能采取的行动: :修正修正/ /修改研究方案和知情同意书修改研究方案和知情同意书暂停研究暂停研究终止研究终止研究第三十八页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00试验结束试验结束 结束的原因结束的原因: :按计划完成按计划完成研究者决定停止试验研究者决定停止试验( (如，药物无效或安全性考虑如，药物无效或安全性考虑), ), 或暂停研究或暂停研究性新药的开发性新药的开发伦理问题伦理问题; ; 可以因为

27、总的药物风险可以因为总的药物风险/ /利益比的改变利益比的改变( (新资料新资料) )停止停止由于安全性的考虑，伦理委员会未能再次批准研究或建议终止由于安全性的考虑，伦理委员会未能再次批准研究或建议终止研究单位的依从性或其他的问题，申办者终止研究单位的试验研究单位的依从性或其他的问题，申办者终止研究单位的试验由于安全性或其他考虑，法规机构要求终止由于安全性或其他考虑，法规机构要求终止第三十九页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00试验结束试验结束研究者的职责研究者的职责试验结束访视完成后，研究者的任务并没有结束试验结束访视完成后，研究者的任务并没有结束进行书面总结，撰写总结报告进行书面总结，撰写

28、总结报告完成总结报告，提交伦理委员会和药政管理部门完成总结报告，提交伦理委员会和药政管理部门保存所有管理文档，将所有的文件按时间顺序排列保存所有管理文档，将所有的文件按时间顺序排列( (或倒或倒计时计时) )第四十页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00大功告成，耶！第四十一页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00文件管理文件管理适当更新研究人员的简历，研究者协议，人员签字页和研究人员责任适当更新研究人员的简历，研究者协议，人员签字页和研究人员责任表表完成并保管所有监查员的访视记录完成并保管所有监查员的访视记录( (如，启动访视，监查访视等如，启动访视，监查访视等), ), 和和保证监查员和研究者

29、在记录上签字保证监查员和研究者在记录上签字完成并保管研究人员参加研究培训的记录完成并保管研究人员参加研究培训的记录 ( (如研究者会，启动访视等如研究者会，启动访视等) )获取最新的试验室证书和试验室正常值获取最新的试验室证书和试验室正常值( (恰当的恰当的) ), , 并在管理文档中存并在管理文档中存档档根据需要保管仪器的校对和维护的记录根据需要保管仪器的校对和维护的记录, , 和保证其更新和准确和保证其更新和准确将与监查员和伦理委员会的有关严重不良事件报告的联络记录保存在将与监查员和伦理委员会的有关严重不良事件报告的联络记录保存在管理文档中管理文档中; ; 其中应该包括将事件通知这些部门的

30、时间和任何监查员其中应该包括将事件通知这些部门的时间和任何监查员/ /伦理委员会要求的随访伦理委员会要求的随访第四十二页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00文件保存文件保存在整个试验过程中，所有文件应被保管在专门的、安全的在整个试验过程中，所有文件应被保管在专门的、安全的地方地方只有研究单位或被授权人能够接触数据，并保护受试者的只有研究单位或被授权人能够接触数据，并保护受试者的隐私隐私必须保证所有文件能够提供给稽查人员或法律及权威机构必须保证所有文件能够提供给稽查人员或法律及权威机构用于支持新药申请的数据查核用于支持新药申请的数据查核第四十三页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00文件保存文件保

31、存ICH GCP ICH GCP 指导原则包括以下要求：指导原则包括以下要求：基本文件应当保存到，最后的任一基本文件应当保存到，最后的任一ICHICH地区的上市申请批准地区的上市申请批准后的后的2 2年后；和直到任一年后；和直到任一ICHICH地区没有其他的未解决的或有可地区没有其他的未解决的或有可能的上市申请；或研究药物的开发被正式终止能的上市申请；或研究药物的开发被正式终止2 2年后年后根据现行法规要求，这些文件应当保存更长时间，根据现行法规要求，这些文件应当保存更长时间，5 5年年申办方有责任通知研究者申办方有责任通知研究者/ /机构机构( (书面书面) )何时这些文件不再需何时这些文件

32、不再需要保存要保存第四十四页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00第四十五页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00Top 10 tips for a successful study遵循方案遵循方案 保存完整的文件保存完整的文件在在CRFCRF上报告所有的不良事件上报告所有的不良事件向国家、申办者和伦理委员会报告所有的严重不良事件向国家、申办者和伦理委员会报告所有的严重不良事件第四十六页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00Top 10 tips for a successful study在安全的地方储存药物在安全的地方储存药物保存药物计数和使用记录保存药物计数和使用记录. .( (指出和记录任何

33、计数不一致的情况和原指出和记录任何计数不一致的情况和原因，记录病人使用情况因，记录病人使用情况) )原始资料是首次记录数据的地方原始资料是首次记录数据的地方第四十七页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00Top 10 tips for a successful study在所有的文件上记录病人的识别信息在所有的文件上记录病人的识别信息 不要扔掉任何原始资料不要扔掉任何原始资料不要涂擦数据，不要涂擦数据， 修改数据必须：修改数据必须：单划线，签字，签日期单划线，签字，签日期有文件支持修改内容有文件支持修改内容用不会褪色的墨水笔记录数据用不会褪色的墨水笔记录数据第四十八页，讲稿共四十九页哦Rev. 1/00感谢大家观看第四十九页，讲稿共四十九页哦