最全的检验科表格某人民医院检验科表格样表范例.doc

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1、*人民医院检验科表格样表部分（一）撰 写 人： 审 核 人： 批 准 人： 批准日期： 2009年07月15日启用日期： 2009年08月01日序号记录表格名称1NYEY-JYK-BG-01/01保密执行情况检查记录表2NYEY-JYK-BG-02/01公正性执行情况检查记录表 3NYEY-JYK-BG-03/01质量监督记录表（1）-（3） 4NYEY-JYK-BG-04/01内部文件一览表 5NYEY-JYK-BG-04/02文件发放与回收记录 6NYEY-JYK-BG-04/03文件补发申请表 7NYEY-JYK-BG-04/04文件修订/作废申请表 8NYEY-JYK-BG-04/05

2、修订页 9NYEY-JYK-BG-04/06技术规范和标准目录 10NYEY-JYK-BG-04/07文件和记录调阅记录表 11NYEY-JYK-BG-05/01合同评审表 12NYEY-JYK-BG-05/02合同修改单 13NYEY-JYK-BG-06/01检测项目增减申请表 14NYEY-JYK-BG-06/02新检验项目评审表 15NYEY-JYK-BG-07/01委托实验申请单 16NYEY-JYK-BG-07/02委托检验送样表 17NYEY-JYK-BG-07/03委托实验项目一览表 18NYEY-JYK-BG-07/04合格委托实验方登记表 19NYEY-JYK-BG-07/0

3、5委托实验方能力调查表 20NYEY-JYK-BG-08/01供应商评价表 21NYEY-JYK-BG-08/02供应商一览表 22NYEY-JYK-BG-08/03采购申请表 23NYEY-JYK-BG-08/04仪器设备验收报告 24NYEY-JYK-BG-09/01检验试剂耗材申请表 25NYEY-JYK-BG-09/02检验试剂标准物质耗材验收单26NYEY-JYK-BG-09/03物品领用单 27NYEY-JYK-BG-10/01专业人员讨论记录表 28NYEY-JYK-BG-10/02专业人员与临床医生交流记录表 29NYEY-JYK-BG-10/03专业人员查房情况表 30NYE

4、Y-JYK-BG-11/0投诉处理回复表 31NYEY-JYK-BG-12/01不符合工作处理报告 32NYEY-JYK-BG-13/01纠正措施处理单 33NYEY-JYK-BG-14/01预防措施编制、执行、监控计划表 34NYEY-JYK-BG-14/02预防措施处理表 35NYEY-JYK-BG-14/03不满意度调查表 36NYEY-JYK-BG-15/01记录保存期限一览表 37NYEY-JYK-BG-15/02文件、资料和记录调阅申请表 38NYEY-JYK-BG-15/03档案资料交接记录 39NYEY-JYK-BG-16/01内审年度计划 40NYEY-JYK-BG-16/0

5、2内审实施计划 41NYEY-JYK-BG-16/03内审检查表 42NYEY-JYK-BG-16/04内审不合格项报告 43NYEY-JYK-BG-16/05内审报告 44NYEY-JYK-BG-17/01管理评审计划 45NYEY-JYK-BG-17/02管理评审通知单 46NYEY-JYK-BG-17/03管理评审报告 47NYEY-JYK-BG-19/01培训申请表 48NYEY-JYK-BG-19/02年度培训计划表 49NYEY-JYK-BG-19/03培训记录表 50NYEY-JYK-BG-19/04员工培训履历表 51NYEY-JYK-BG-19/05人员档案卡 52NYEY-

6、JYK-BG-21/01设备总表 53NYEY-JYK-BG-21/02设备领(借)用登记表 54NYEY-JYK-BG-21/03设备维修申请表 55NYEY-JYK-BG-21/04设备使用登记表 56NYEY-JYK-BG-21/05仪器(停用)报废单 57NYEY-JYK-BG-21/06设备档案卡 58NYEY-JYK-BG-21/07设备使用授权表 59NYEY-JYK-BG-22/01主要标准物质表 60NYEY-JYK-BG-22/02年度标准物质采购计划 61NYEY-JYK-BG-22/03基准物质使用情况表 62NYEY-JYK-BG-22/04标准物质使用情况表 63N

7、YEY-JYK-BG-23/01设备校准计划表 64NYEY-JYK-BG-23/02设备校准周期表 65NYEY-JYK-BG-24/01内部规程申请确认表 66NYEY-JYK-BG-24/02检验方法验证表 67NYEY-JYK-BG-24/03检验方法评审表 68NYEY-JYK-BG-25/01软件适用性验证记录 69NYEY-JYK-BG-26/01偏离许可申请审批表 70NYEY-JYK-BG-27/01质控总结分析报告 71NYEY-JYK-BG-27/02质量监控活动评审报告 72NYEY-JYK-BG-28/01检验结果不确定度报告 73NYEY-JYK-BG-29/01样

8、品接收登记册 74NYEY-JYK-BG-29/02样品存贮条件登记表 75NYEY-JYK-BG-29/03样品留存登记表 76NYEY-JYK-BG-29/04样品标识单 77NYEY-JYK-BG-30/01报告修改通知单 78NYEY-JYK-BG-30/02授权签字人一览表 保密执行情况检查记录表检查日期被检查部门保 密 检 查 内 容 与 要 求检 查 结 果1.患者信息由承担检验任务人员负责接收、保管、保密。2 检验结果a.检验报告通常是向临床医生、患者本人或患者家属报告结果。只有经患者同意或按照法定条款才可向其它方面报告。b.如要用于诸如流行病学、人口统计学或其它统计分析学，必

9、须是与所有患者识别资料分离后检验结果。c.原始数据由产生该数据工作人员负责日常管理，不得随意乱放，其他人员不得随意翻阅。d.贮存结果和检验报告计算机，专人管理，必须通过密码进入。3 档案管理员负责保管参加能力验证和室间质评检验结果。4 特殊标本按按照法定条款交有关部门保存。5 质量体系文件和相应运行资料保密。6 法定保密信息所有人员必须遵循。综合组负责人: 日 期:发现违规情况处理 检验科主任： 日期：注:每季度末由综合组负责人对各部门检查一次.公正性执行情况检查记录表检查日期被检查部门检查内容与要求检查结果1. 检验科主任应为检验科所有工作人员提供不受内、外部不正当商业、财务或其他方面压力和

10、影响环境。2. 本检验科人员必须以保证检验工作质量和数据结果公正性为已任，检验工作不得受任何行政和外界干预。3. 检验人员要树立良好职业道德，严格遵守本检验科医务人员职业道德准则4. 检验人员必须严守保密规定，不向无关单位及个人泄露检验结果。5. 本检验科人员不得参与有损公正性活动。6. 外单位委托检验时，应送交委托检验申请单，先与综合组收样人员联系，通知实验组负责人，由其安排检验。检验人员不得自行直接对外接受样品分析，送检单位也不得指定专人检验。7. 所有检验记录、报告按规定存档和发送。8. 检验科对所有委托方提供同样质量检验服务。9. 组织机构设置上，设立样品收样员，负责样品接收、编码、分

11、发。10. 检验人员必须有上岗资格，以保证数据公正、可靠。11. 要对原始采样、分析记录、检验报告进行质量控制，发报告时进行审核，保证输出数据准确、可靠。综合组负责人： 日 期 :发现违规情况处理 检验科主任： 日期：注:综合组负责人不定期对公正性实施情况进行检查.质量监督记录表（1）适应范围关 键控制点监督内容检查记录质量监督员签名日期分 析前质量监督采样前准备1是否告知待检者在标本采集前应作准备；2特殊标本采集要求，是否告知待检者应注意事项；3标本采集前是否询问待检者遵守了注意事项。检验申请单1检验申请单填写是否完整；2是否填写了特殊标本相关信息；3是否有检验申请人签名、时间；4特殊标本是

12、否有采集、送检、收样人员签名、时间；5. 是否具有唯一标识。采样人员1标本采集人员是否符合任职要求；2标本采集人员是否熟悉并执行标本采集一般要求或特殊要求；标本标签1有无核定格式标本标签；2标本标签在检验申请单、标本容器、检验报告单、存档单中是否一致3标本标签各栏目能否达到使用方便、清晰明了。采样过程1是否符合操作规程要求；2所获得标本是否满足检测项目要求；3是否符合一人一针要求；4标签、检验申请单与标本是否一致。送检过程1特殊项目标本送检人员是否为指定人员；2能否保证标本不改变性状、不污染环境；3特殊项目标本有无采、送、收人员签署记录。标本接收1有无规范标本登记本；2标本搁置要求是否执行。质

13、量监督记录表（2）适用范围关键控制点监督内容检查记录质量监督员签名日期分析中质量监督检验人员1是否有检验专业资格；2精密仪器操作人员是否进行了专门培训；3是否进行了继续教育并有记录;4是否进行了岗前培训。设施环境1是否有水、电、气、光、磁要求及执行记录；2有无室温和温控仪表监控记录；3当设施环境因故改变时候，有无调整检测过程记录。4生物安全防护措施是否到位；5防火、防盗措施是否到位；6医疗废物是否按法定程序处理；7有特定环境要求实验室是否符合要求并有监控记录仪器设备1是否进行日常和定期维护并记录；2是否按规定进行校准并记录；3是否进行量值溯源；4是否进行标识管理；5是否保存设备运行原始记录。6

14、是否有维修记录；7设备是否由授权人员使用；试剂1是否向合格供应商采购并验收；2是否储存在适宜环境中；3是否在有效期内使用；4是否建立了清单，包括批号、实验室接收日期、投入使用日期；5是否有领用及报废记录。操作规程1是否按照法律、法规、行业标准及作业指导书进行操作；2在特殊情况下有无备用方案。原始记录1记录要用词准确、字迹清晰、及时；2项目完整、签字齐全、内容真实；3修改规范，无涂改。质控1有无室内控制方案及执行记录；2是否在受控范围内开展检验工作及报告结果；3失控时有无核查、纠正程序及记录；质量监督记录表（3）适用范围关键控制点监督内容检查记录质量监督员签名日期分析后质量监督检验报告单1有无规

15、范检验报告单；2是否采用法定计量单位；3“警告/危急”结果时是否及时与临床医生沟通、报告上级主管及记录。4是否满足检验申请者对检验结果发布特殊要求。5是否在规定时间内发出报告单6因故不能按时发出报告时，是否及时告知临床科室、患者检验结果分析1检验结果是否经过审核人员核查2检验结果有疑问时是否及时与临床医生沟通、报告上级主管及记录3对被检人员询问是否给予满足4对投诉人员是否按投诉管理程序执行并记录。与临床或协作单位沟通1是否及时、准确告知检验结果；2对检验结果临床应用有无定期座谈制度；3与协作单位有无规范合同书。室间质评1规定项目是否进行能力比对实验并获得合格证书；2室间质评成绩反馈后是否进行认

16、真分析及处理，以获得持续性改进。标本处置1标本保存是否符合要求；2标本处置是否安全，是否符合相关法规要求；注:质量监督员随时(至少1次/月) 选择重点、难点、疑点及易出错环节进行监督并记录.内 部 文 件 一 览 录 第 页序号文件名称文件编号版本号页数份数备注1质量手册件NYEY-JYK-ZLA/010112程序文件NYEY-JYK-CXA/012313规程制度（SOP）文件NYERY-JYK-ZDA/05824临检室操作规程（SOP）文件NYERY-JYK-LJSA/012125生化室操作规程（SOP）文件NYERY-JYK-SOP-SHA/025126免疫室操作规程（SOP）文件NYER

17、Y-JYK-SOP-MYA/09527细菌室操作规程（SOP）文件NYERY-JYK-SOP-XJA/013728标本采集标准操作程(SOP)文件NYERY-JYK-SOP-BBCJA/015529表格样表部分10外来文件文 件 发 放 与 回 收 记 录 第 页序号文件编号文件名称版号页数份数分发号接收部门发放回收备注接受人日期签收人日期文 件 补 发 申 请 表文件名称文件编号申请份数申请补发原因说明申请日期申请人申请部门负 责 人综合组负责人备注文件修订/作废申请表修订 作废 新增申请部门申请人申请日期文件名称文件编号修改前版次修改后版次变化原因原文内容：拟修订内容：修 订 后分发部门申

18、请部门主管意见原制定部门意见原审核部门意见批准人意见修 订 页序号文件编号页码需更改内容更改内容批准人批准日期1234567891011121314151617181920技术规范和标准目录 第 页序号类别标准规范名称标准号内部编号备注编制： 确认：文件和记录调阅记录表 第 页序号文件和记录名称编号调阅人签名调阅日期调阅期限综合组长批准(外)经办人确认归还日期合同评审表委 托 方合同号项目名称日 期合同简况 技术负责人： 年 月 日评审意见： 评审组： 年 月 日审核意见： 科主任： 年 月 日批示意见：院领导： 年 月 日合同修改单委 托 方合同号项目名称日 期修改前条款:修改前条款:评审意

19、见：评审组： 年 月 日审核意见： 科主任： 年 月 日批示意见：院领导： 年 月 日检测项目增减申请表检测项目名称依据技术规范增加删减原因负责人员新增检测项目工作内容及条件：新增检测项目所需仪器设备：实验组意见：签名： 日期：技术负责人意见： 签名： 日期：科主任意见：签名： 日期：医务科意见：签名： 日期：注：删减项目时“新增检测项目工作内容及条件”和“新增检测项目所需仪器设备”不用填写。新检测项目评审表项 目 名 称依据规范项目负责人评审人员开 始 日 期完成日期资源配置情况试运行情 况 项目负责人员： 日期：项 目总 结 项目负责人员： 日期：附 件说 明评 审意 见 参加评审人员：

20、日期：技 术负责人意 见 签 名： 日期：检验科审批意见签 名： 日期：医务科审批意见签 名： 日期：委 托 实 验 申 请 单委托实验项目专业组： 年 月 日委托实验原因专业组： 年 月 日科主任意见 主任签名： 年 月 日院领导意见 院领导签名： 年 月 日委托检验送样表序号样品编号病人姓名委托检验项目送样人送样日期收样人报告日期报告签收人备 注委托实验项目一览表序号委托日期委托实验项目委托实验单位检验费用经手人备注合 格 委 托 实 验 方 登 记 表序号委托实验方名称委托检验项目范围电话传真地址主要资质证明联系人备 注委托实验方能力调查表单位名称法人代表技术负责人电话、传真E-mail

21、地 址邮 编质量体系和质量认证情况认可（认证）书编号证书有效期通过了国家实验室认可 有 否通过了计量认证 有 否其它质量认证情况执行检验依据可承担委托实验检验项目名称是否属于认可（认证）项目填表人： （单位盖章） 年 月 日以下项目由本检验科填写：调查方式及结果：技术负责人： 年 月 日审批意见：主 任： 年 月 日供 应 商 评 价 表供应商名称：地址：邮政编码：电话：传真/Email：产品或服务项目产品生产标准参考价最短供货期供货数量备注附件内容：相关资料：1、 供应商营业执照 有 无2、 供应商产品认证 有 无3、 供应商通过质量保证体系 有 无4、 其它资质证书:注：以上内容均须有复印

22、件提供。院设备科负责人意见：签名： 日期：检验科主任意见：签名： 日期：供 应 商 一 览 表序号供应商名称主要经营产品资质证明材料联系电话登录日期备注采 购 申 请 表序号名称规格型号数量技术要求交货日期用 途资金预算备注计划资金合计：检验科主任意见： 签名： 日期：院设备科意见：签名： 日期：院领导审批意见： 签名： 日期：仪器设备验收报告设备名称型号规格仪 器 号精度等级数 量国别、生产厂家金 额验收时间验收人员验 收 结 果结 果 评 价附 件 说 明备 注检验试剂耗材申请表 部门: 日期：200 年 月 日 编 号：序号名称规格数量单位备注 申请人: 批准:检 验 试 剂 标 准 物 质 耗材 验 收 单类别名 称批号规格型号单位数量单价金额供应商收货日期检验日期验收情况验收人备注