CDCC小儿智能发育检查表.doc

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1、小儿智能发育检查表智力量表记录项目号年龄定位情景项目名称记分备注PF其他10.1A对拨浪鼓声有反应20.7B红环：跟至中线31.0B红环：跟过中线41.3B红环：跟过180度52.0C能认出熟悉人62.1C对测试者微笑或说话有反应72.2A用眼睛寻找声源铃声拨浪鼓82.3D发出不同音92.4B垂直方向眼协调102.4C对人脸消失做出反应112.5ET注意到方积木122.6B玩弄红环133.1B伸手够摇晃环143.1T目光追随摇晃环153.2B头追随摇晃环163.2FT头追随移动小勺173.8B拿到悬环（记下偏手性）183.9A将头移向拨浪鼓声194.1E伸手够积木204.4E伸手够物时手眼协调

2、214.4G注意到小丸224.4H接近镜像234.6E拿起积木（记下偏手性）左、右、无245.0E坚持够东西255.1C喜欢和他闹着玩265.2F小勺落地能转过头去看275.4E够第二块积木285.4H对镜像微笑295.7E熟练地直截了当地拿起积木305.7B拉绳取到环315.8I注意实验者地乱涂乱画326.0F寻找落下小勺336.2H对镜像右游戏反应346.3E把递给他三块中两块积木拿在手中356.5A玩弄小铃，对细节感兴趣367.0D*发出四个不同音节377.1B有目拉绳以取环387.6E试图拿到第三块积木397.8A有意识摇铃407.9J叫名字有反应智力量表记录项目号年龄定位情景项目名称

3、记分备注PF其他418.1E把盖在玩具上东西拿开428.9K把手指放在钉板洞中439.0L翻开倒扣杯子去取积木449.1J对口头要求做出反应459.3M寻找盒内东西469.4L按指示把积木放在杯中479.7L模仿用勺在杯中搅4810.0N看书上花4910.4I试图模仿乱涂画5010.5E打开包着积木软纸5110.8J连续发出不同音并伴有声调5211.2L学拿笔5311.8L放三块以上积木到杯中5412.0J*说ba-ba，ma-ma有意义5512.0M打开兰盒盖5612.0N会翻书页5712.4R用线使环晃5812.5J*模仿说词（记下所用词）5912.9M放小珠到盒内（8颗中6颗）6013.

4、0K能把小木桩多次插入孔内6113.4G从瓶中倒出小丸6213.6C兰板：放入一块圆板6313.8E用两块积木搭搭（记下用了几块积木）6414.0I自发乱涂画6514.2D说出两个词（记是什么词）6614.3L放九块积木到杯中6714.6M盖上兰盒盖6815.3J给人看自己鞋，其它衣服或玩具6916.4K在70秒内插完钉子（记下时间）7016.7E搭三层塔7116.8P粉红板：放入圆板7217.0O兰板：放入两块圆板7317.0用棍够取玩具7417.6K在42秒中内插完钉子7517.8Q说出一样东西名称记球（）表（）铅笔（）杯子（）梳子（）7617.8I模仿用蜡笔划道道7717.8R能按指示做

5、事（记下会做部分）娃娃坐在椅子上（）娃娃要喝水（）用手绢给娃娃擦鼻子（）7818.8D用词让人知道塔他要求7919.1R指出娃娃身体各部分（记下认识部分）头发（）耳朵（）手脚（）眼（）鼻子（）嘴（）智力量表记录项目号年龄定位情景项目名称记分备注PF其他8019.3O兰板：放入两块圆板和两块方板8119.3S说出一张画名称说出名字（S）指对（F）鸡（）鞋（）房子（）钟（）杯子（）花（）五星（）椅子（）书（）8219.7找到两样东西（记下次数）实验次数1，2，3球小兔子8319.9S指出三张画8420K在30秒内插完钉子8520.5I画出竖道8620.6D说出两个词句子8721.2P粉红板：全放入

6、8821.4Q说出两个东西名称8921.6S指出五张画9022.1S指出三张画名称9122.4O兰板：放入六块板9223E搭六层塔9323.4T区分两个东西：杯、盘、盒杯（）盘（）盒（）全部（）9423.8U说出表：第四张9524Q说出三样东西名称9624.4I模仿画横道9724.7S指出七张图画9825S说出五张画9925.2U说出表：第二张图10025.4P粉红板：倒置也会摆10125.6T区分三个东西：杯、盘、盒10226.1E用积木排成火车10326.3O兰板：在150秒内完成10426.6K在22秒钟内插完钉子10527J会说简单句子10627J能说出自己名字10727.9I会折纸1

7、0828.2V懂两个方位词：上、下10930I模仿画圆圈11030O兰板：在90秒钟内完成11130O兰板：在60秒钟内完成11230E搭八层塔11330E有一和许多概念11430V懂三个方位词11533E会搭桥11633能区分：红、黄、蓝色11733E能跟读数字智力量表记录项目号年龄定位情景项目名称记分备注PF其他11833I能画十字11936E能点数到312036P能区分：圆、三角形、方形12136比较长短运动量表记录项目号年龄定位情景项目名称记分备注PF其他10.8A头竖直、垂直21B俯卧举头31.4B俯卧举头4542.3C扶着坐52.5A坐：头稳定63.3B俯卧举头9073.7D+积木

8、：满把抓83.8C略有支撑坐94A头转动自如104.4E*从仰卧转为侧卧114.9D+积木：部分拇指相对125.3C能独坐片刻135.4F*单手伸出去够东西145.6G+试图拿到小丸156C独坐30秒或更长166.4E*从仰卧转为俯卧176.8G+搂小丸187G独坐、协调好197.4H早期跨步动作207.4D+积木：拇食指相对217.4G+小丸：部分手指抓握（笨拙钳夹）228.1H扶栏站立238.8H扶栏跨步248.9G+小丸：拇食指精细捏取259.6H扶栏行269.6H坐下279.7F+拍手游戏2810H依靠家具站起来2910B爬行用小腹部用双手和双脚用双手和双膝 其他3010F对击两积木3

9、111H独站3211.7H独行运动量表记录项目号年龄定位情景项目名称记分备注PF其他3312.6I站起来3413.3扔球3514.6J能退着走3615.9K在帮助下能独脚站3716H走得好3818L跑步部熟练，显得僵硬3921.9I站起来4021.9M扶栏上楼4121.9K独脚站1秒4224M扶栏下楼4324.4N双脚跳4424.9J沿直线行走：大致方向4525.1M独自上楼：两脚一踏4625.7J用脚尖走几步4727L跑步熟练4827.8J倒退着走3米4927.8M独自下楼：两脚一踏5029.1O跳远1036cm5130J用脚尖走3米5230J沿直线行走3米5330N交替脚上楼5430O跳远3660cm5533I站起来5633N跳高过5cm5733M交替脚下楼5833O跳远6068cm5936K独脚站5秒6036N跳高过10cm6136J足跟对足尖向前进计分方法：P（通过），F（失败），若其他记：O（未测）、R(拒绝)、RPT（母亲报告）