二级医院输血科评审标准.doc

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1、评审标准评价要点4.18.1 落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血组织管理。4.18.1.1依据输血管理法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】1.依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。3.有组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度培训记录。4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。【B】符合“C”，并1.科室按照输血工作相关管理要求，开展质

2、量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪和改进成效评价，有记录。【A】符合“B”，并1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率95%，并严格履职。2.有全院输血管理工作定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作机制。4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度和流程，并遵循。【C】1.有临床输血相关具体制度和规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本流程。2.有相关制度、流程培训和教育，并有记录。【B】符合“C”，并输血科和各临床科室（如各

3、手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。【A】符合“B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【C】1.根据医院功能任务设臵输血科（血库），和临床科室诊疗需求相称。2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能培训和考核。3.工作人员无影响履行输血专业职责疾病或者功能障碍。4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合

4、卫生学要求，污染区和非污染区分开，至少设臵入库前血液处臵室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要消毒设施。5.必备基本设备：26储血专用冰箱、-20以下储血浆专用低温冰箱、28试剂储存专用冰箱、28标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。6.血液保存环境条件符合规定。【B】符合“C”，并1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富输血相关临床专业知识及管理能力。2.建筑和设施符合GB19489-2004 实验室生物安全通用要求，业务

5、区域和行政区域分开，用房面积达到相关要求。【A】符合“B”，并输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为 1:80120 或人和年发血量比 1:1000U）。4.18.2.2具备为临床提供 24 小时供血服务能力，满足临床工作需要。【C】1.和指定供血单位签订供血协议。2.有血液库存量管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。4.无非法定渠道用血和自采、自供血行为。5.有输血信息管理系统。【B】符合“C”，并有急救用血应急协调机制。【A】符合“B”，并定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌

6、握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。【C】1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价和分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。【B】符合“C”，并职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。4.18.3.2开展对临床医师输血知【C】1.为临床医师、护士提供输血知识教育和培训，每年至少一次。识教育和培训

7、，促进临床合理用血。2.医院有规定将临床医师合理用血评价结果用于个人业绩考核和用血权限认定。【B】符合“C”，并1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床科室将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【A】符合“B”，并职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限认定。4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存制度。【C】1.有用血申报登

8、记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测制度，服务项目经卫生行政部门核准。（1）血液出入库记录完整率为 100%。（2）供、受血者血型复查率为 100%。（3）血液有效期内使用率为 100%。（4）用血申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）临床用全血或红细胞超过 10U 履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。2.使用检测技术为核准可适用检测技术。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流

9、程落实监督检查，对存在问题和缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.4.2有输血前检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。【C】1.有输血前检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体介质或实验方法。（4）血液发出后，受血者和献血血标本于 26保存至少 7 天。（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。2.临床输血记录合格率

10、和保存完整率为 100%。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题和缺陷追踪评价，有改进成效。【C】1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血应对预案文件。（2）有关键设备故障应急措施。2.相关人员知晓本部门、本岗位履职要求。【B】符合“C”，并输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。【A】符合“B”，并通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血执行情况（重点夜间、节假日），和医院规定要求保持一致。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实

11、施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度。（）【C】1.有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库核对领发登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断温度监测和记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血

12、器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题和缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（）【C】1.按照规定流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血血液，以及供血者和受血者血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血

13、、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并输血科和临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题和缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5.3有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度和流程。【C】医院有输血前和输血期间血液管理制度：（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后监测中安全。（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。（3）明确规定

14、从发血到输血结束最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）操作规范和流程。（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中药物或已有证据表明加到血液中是安全、不会对血液成分造成不良影响某种药物才可以加到血中，否则，一般只有 0.9%氯化钠可以加到血液或血液成分中。（7）为患者输血护士须经输血过程全方位培训。（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应征兆，记录在病历中。（9）输血操作者姓名、输血时间、输用血液成分类型和数量、监测患者证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。【B】符合“C

15、”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题和缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5.4有控制输血感染方案和实施情况记录。【C】1.有控制输血感染方案：（1）有落实控制输血感染方案执行记录。（2）有报废血液处理制度和流程，并记录。（3）开展输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体检查达 100%。（6）对输血感染病例进行调查和处理，记录符合规定。（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，

16、要有通知血站并随访制度和流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液受血者。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题和缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血医务人员经培训，能识别潜在输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（

17、不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者血是和患者进行过交叉配血血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验要求，以及做相关试验标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液

18、成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参和解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应标准和应急措施再培训和教育。4.相关人员知晓本岗位履职要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训和教育后考核记录。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题和缺陷追踪评价，有改进成效。

19、4.18.6 落实输血相容性检测管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。4.18.6.1落实输血相容性检测管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。【C】有输血相容性检测管理制度和程序。【B】符合“C”，并有相容性检测实验质量管理制度和程序。【A】符合“B”，并相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。4.18.6.2开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。【C】建立和实施和检测项目相适应室内质量控制流程，应包括：（1）质控品技术规则定义。（2）质控品常规使用前确认。（3）实施质控频次。（4）质控品检测数据适当分析方法。（5）质控规则选定。（6）试验有效性判断标准。（

20、7）失控判定标准、调查分析、处理和记录。【B】符合“C”，并1.参加本地区室间质量评价机构组织输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。2.参加室间质量评价应当按常规检测方法和常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果真实性。3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格项目，及时查找原因，采取纠正措施。【A】符合“B”，并参加省级室间质量评价机构组织输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血目和风险，并签署“输血治疗同意书”。4.18.7.1准备输血患者必须检查血型及感染筛查。【C】按照卫生行政部门规定，有对准备输血患者进行检查血

21、型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）相关规定。【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。【A】符合“B”，并该规定执行率 100%。4.18.7.2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血和血制品必要性，使用风险和利弊及可选择其他办法。【C】1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血和血制品必要性，使用风险和利弊及可选择其他办法，并记录在病历中。（1）取得患者和法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）输血治疗知情同意书入病历保存。（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2.医院对特殊情况下紧急输血有相关规定和批准流程。【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。【A】符合“B”，并输血治疗知情同意书签署率 100%